Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии

Кафедра фтизиопульмонологии и дерматовенерологии

История болезни

Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.

Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек

Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)

Проба манту от 7.07.09 - 5мм

Дата поступления: 05.08. 09 время 10.00

Отделение Детское

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: пациента

Число, месяц, год рождения: 27.05.1992

Гражданство:

Категория пациента: учащаяся

Место жительства: ул.N дом 29

Направление: НЦФ

Доставлена в стационар поздно, через

24 часов, после начала заболевания

Диагноз направившего Учреждения: Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез. +HBs (Дата постановки 05.08.09)

Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.

Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.

Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)

Проба манту от 7.07.09 - 5мм

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме

Эпидемиологический анамнез: контакт отицает

Пробы манту от 7.07.09 - 5мм

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)

Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.

Направлена в диагностический центр для дообследования.

Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.

История жизни (ANAMNESISVITAE)

1) Краткие биографические данные:

Родилась 1992 году. От 4 беременности и родов. Беременность протекала нормально. ВПР-3, 300

До 1г,6 мес находилась на грудном вскармливании часто болела простудными заболеваниями.

Образование незаконченное среднее.

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: отрицает

7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больной: Средней тяжести.

2. Сознание: неактивное. Выражены симптомы интоксикации

3. Положение больной: вынужденное

4. Телосложение: нормастеническое

5. Температура тела: 38 ◦С

6. Вес, рост: 60кг

7. Кожные покровы: бледные,чистые.

8. Тип оволосения: по женскому типу.

9. Ногти здоровые

10. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

11. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

12. Лимфоузлы: маловыраженны, безболезненны

Органы чувств

Глаза: спокойные, бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Дермографизм белый

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободный

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: обычной формы

- Симметричность дыхательных движений: отстает слева

- Число дыхательных движений в минуту: 26

- Ритм правильный

Пальпация:

- Безболезненная.

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание уменьшено слева

Перкуссия легких: притупление перкуторного звука слева

Аускультация: слева дыхание ослаблено.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

- число сердечных сокращений – 120 тахикардия

- первый тон нормальной звучности

- второй тон нормальной звучности

- дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

· Язык с белым налётом, обложен.

· Состояние зубов: зубы не санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Увеличен в

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать