Клиника и диагностика артерий нижних конечностей

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Клиника и диагностика артерий нижних конечностей»

МИНСК, 2008

Клиника

Клиника ХОЗАНК зависит от характера заболевания, его прогрессирования, уровня поражения, степени нарушений кровоснабжения тканей НК и противостоящих им компенсаторных механизмов. Страдают все ткани НК, соответственно, ишемия каждой имеет свои проявления.

Кожа - окраска бледная с мраморным оттенком, на ощупь прохладная, отмечаются гиперкератоз с нарушением роста и деформацией ногтевых пластинок и выпадением волос.

Подкожная жировая клетчатка - истончение вплоть до полного исчезновения.

Нервы - возникает ишемическая нейропатия в виде потери чувствительности (онемения) и парестезии (ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения, холода).

Мышцы - боли по типу перемежающейся хромоты.

Кости - остеопороз, деструкция, остеолиз, фрагментация отдельных участков кости, деформация и дезинтеграция суставов, параоссальные и параартрикулярные обызвествления, остеосклероз и остеоартроз (особенно выражены эти изменения у больных с синдромом диабетической стопы, когда формируется сустав Шарко).

Ишемия мышечной ткани является ведущей в клиник ХОЗАНК ввиду специфической функциональной значимости НК для организма - целенаправленного перемещения в пространстве. Перемежающаяся хромота (claudicatiointermittens) - это ощущение утоомления, ноющая или судорожная мышечная боль, вызванная ходьбой и снимающаяся (уменьшающаяся) кратковременным отдыхом (остановкой) в течение 2-5 мин. Дистанция ходьбы варьирует в широких пределах и зависит от степени нарушения кровообращения НК, скорости и уровня наклона поверхности - от нескольких сот до нескольких метров.

Существуют три степени субъективной выраженности перемежающейся хромоты [Спиридонов А.А., Клионер Л. И, 19891.

А - возникновение незначительных болей, чаще в икроножных мышцах, не ограничивает темпа ходьбы. Больной продолжает ходьбу с прежней скоростью, после чего боли самостоятельно прекращаются. Хорошо развитая коллатеральная сеть компенсирует метаболические потребности тканей.

Б - появление болей при ходьбе заставляет пациента замедлить скорость движения. Снижение темпов ходьбы приводит к исчезновению болей. Имеется функциональная недостаточность коллатерального кровоснабжения.

В - больной проходит определенную дистанцию до момента появления выраженных болей, которые заставляют его остановиться. Это свидетельствует как о функциональной, так и об анатомической недостаточности коллатерального кровоснабжения.

В зависимости от локализации окклюзирующего процесса различают:

низкую перемежающуюся хромоту, когда боли локализуются в стопе и икроножных мышцах, что обусловлено поражением наружной подвздошной артерии при проходимости внутренней подвздошной артерии, бедренно-подколенного и тибиального сегментов (атеросклероз, тромбангиит, диабетическая ангиопатия);

высокую перемежающуюся хромоту, когда боли локализуются во всей НК, но преимущественно в ягодице и бедре, что обусловлено нарушением проходимости на уровне инфраренального сегмента аорты и общих подвздошных артерий (атеросклероз, артериит Такаясу).

При дальнейшем нарастании окклюзирующего процесса и срыве компенсаторных механизмов возникает декомпенсация кровоснабжения НК - состояние, когда оно не может обеспечить обмен даже в состоянии покоя. Характерным его проявлением являются постоянные боли. Они возникают даже в горизонтальном положении конечности, лишают больного сна и вынуждают его спать с опущенной конечностью, что способствует некоторому улучшению кровоснабжения за счет задержки венозной крови в силу гравитации. Введение наркотических анальгетиков приводит лишь к временному уменьшению болевого синдрома.

Крайним проявлением декомпенсации кровоснабжения НК при ХОЗАНК является ишемический некроз тканей с образованием трофической язвы, сухой или влажной гангрены. Инициирующими факторами их развития являются механическая травма или локальное повреждение (удар, укус кровососущего насекомого, удаление ногтевой пластинки под местной анестезией и т.д.), которые увеличивают местные метаболические потребности тканей. Как правило, участки некроза локализуются в дистальных отделах конечности - в области пальцев и распространяются до уровня, где кровоснабжение становится достаточным для поддержания жизнеспособности тканей. Это особенно заметно в случаях сухой гангрены, когда участок некроза ограничен венчиком гиперемированной кожи - линией демаркации, при наличии же влажной гангрены четко определить границу невозможно.

В нашей стране для определения стадии ишемической болезни тканей НК при ХОЗАНК чаще всего используется клиническая классификация Fonteine - А.В. Покровского (1982 г), в основе которой лежит дистанция безболевой ходьбы в среднем темпе. Выделяют четыре стадии хронической ишемии НК, первая из которых определяет компенсацию кровоснабжения, вторая субкомпенсацию, а две последние - декомпенсацию.

Стадия I - функциональная компенсация, определяет начальные проявления недостаточности кровоснабжения (зябкость, чувство похолодания, парастезии и т.д.); боли в НК появляются после прохождения расстояния не менее 1 км.

Стадия II - субкомпенсация, боль по типу перемежающейся хромоты появляется при прохождении меньшего расстояния: если больной проходит 200 и более метров, то это с