Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной железы у детей и подростков

Современные рекомендации по стандартам ультразвуковой оценки объема щитовидной

железы у детей и подростков

Профессор Д.Е. Шилин, Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ

В настоящее время невозможно представить диагностику любой тиреоидной патологии без визуализации щитовидной железы (ЩЖ) и определения её объёма ультразвуковым методом. Поэтому исключительно важными являются разработка и оценка точности стандартов нормы — особенно в педиатрической практике. От того, насколько верны нормативы тиреоидного объёма (ТО) в детском и подростковом возрасте, зависит не только постановка диагноза у конкретного ребёнка, но также определение наличия и степени тяжести зобной эндемии во всей популяции, населяющей тот или иной регион — путём массовых исследований детского населения 6-12 лет.

С начала 90-х годов ХХ века широкое распространение в мире получили количественные стандарты ТО, разработанные для детей Р. Гутекунстом и соавт. [8]. Но в последнее время в отечественной практике стали применяться нормативы, разработанные группой Ф. Деланжа и рекомендованные ВОЗ [6]. Стоит отметить, что при решении вопроса об использовании этих международных рекомендаций в России разработчики Консенсуса¹ руководствовались необходимостью повсеместного и экстренного разворачивания программы противозобных мероприятий. И для этого на том этапе было крайне важным унифицировать в качестве методического инструмента диагностики зоба единые подходы к ультразвуковой оценке размеров ЩЖ — в качестве таковых и были утверждены рекомендации Деланжа. Однако внедрение этих нормативов в практику тут же породило дискуссию об их объективности [4, 5]. Складывалось впечатление, что разработанные значения нормы завышены: существенно меньшими, чем рекомендованные ВОЗ, оказались средние величины ТО не только у школьников, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (например, США, Швейцарии, Малайзии, Германии), но и у детей из ряда регионов лёгкого дефицита йода (Китая, Румынии, России) [6, 8, 10-12].

Эти обстоятельства послужили веским аргументом для специального выяснения причин названных расхождений, а также установления факторов, вызвавших их. Путём специальной научной экспертизы, выполненной четыре года спустя после утверждения в 1997 году нормативов Деланжа (март 2000 г.; Цюрих), установлено, что они, действительно, слишком высоки и не отражают реальную норму. Всё это связано с применением нестандартного подхода к УЗ-визуализации ЩЖ, который использовался авторами документа ВОЗ. Систематическая методическая ошибка, приводившая к завышению ТО у каждого обследованного ребёнка, была обусловлена искусственным завышением размера высоты долей ЩЖ за счёт избыточного сдавления последней измерительным датчиком. На основании этого критического опыта инициативной группой ВОЗ, в состав которой вошли ответственные лица Международного комитета по контролю йоддефицитных заболеваний (МККЙДЗ, в том числе, и сам Ф. Деланж), было предложено пересмотреть референтные сонографические критерии ТО для детей. Установлено, что использование версии нормативов ВОЗ от 1997 г. возможно только при условии их коррекции — путём умножения величины 97 перцентили на поправку 0,71. Этот документ опубликован в 2001 году в официальном печатном органе МККЙДЗ [13] и представлен в Глобальной Сети на его сайте [http://www.iccidd.org/]. Призыв к пересмотру стандартов был дополнен информацией о модифицированных значениях нормы (представленных в виде таблиц 1 и 2). А в заключении отмечено, что предложенные критерии должны рассматриваться в качестве обновлённой версии нормативов ВОЗ взамен рекомендациям 1997 г. [7] и использоваться впредь как референтный стандарт при оценке УЗ-результатов у детей школьного возраста [13].

Безусловно, любая попытка повышения точности медицинского обследования должна приветствоваться, а всякий новый опыт, тем более представленный как официальная позиция авторитетной организации ВОЗ, необходимо учитывать при реализации государственной программы ликвидации йоддефицитных заболеваний и широко распространять в практической сети. Мы считаем целесообразным принять призыв зарубежных коллег и ускорить процесс внедрения пересмотренных нормативов. Это важно как для первичной оценки детскими эндокринологами результатов своей текущей работы, так и для ретроспективной переоценки главными специалистами соответствующих служб и организаторами здравоохранения ситуации в эндемичных йоддефицитных районах РФ. Таким образом, возникают две технические задачи по оптимизации противозобной службы среди детского населения РФ, требующие стандартизации диагностических подходов. И, в первую очередь, эндокринологам следует принять во внимание главные требования, которые клиницисты в заботе о точности диагностики зоба должны предъявлять к самой процедуре измерения размеров ЩЖ и информировать о них врачей-биоакустиков.

Сведения для клиницистов о технике измерения тиреоидного объема

Техника измерения размеров ЩЖ должна предусматривать следующий минимум опорных элементов. Исследование лучше выполнять в положении ребёнка сидя (как из соображений удобства и экономии времени, так и с учётом недопущения артефактов измерения, возникающих при переразгибании шеи в случаях осмотра его лёжа на валике под спиной). Как и для других поверхностно расположенных органов, необходи