Синдром верхней полой вены и хилоторакс. Опухоли и кисты средостения

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Синдром верхней полой вены и хилоторакс. Опухоли и кисты средостения

МИНСК, 2009

Синдром верхней полой вены

Синдром верхней полой вены (СВПВ) представляет собой сравнительно распространенный симитомокомплекс, который связан с острым или постепенным нарушением кровотока в верхней полой вене и регионарной венозной гипертензией верхней половины туловища при различных поражениях средостения.

Первичный тромбоз ВПВ наблюдается редко и связан с полицитемией, тромбофлебитом, длительным нахождением катетера в вене, медиастинальной инфекцией и др.

В большинстве случаев сужение или окклюзия ВПВ происходят в результате ее наружной компрессии, инвазии и вторичного тромбоза, вызванных злокачественными опухолями. В 70-90% случаев причинами такой обструкции ВПВ является рак верхней доли правого легкого, первичные злокачественные опухоли средостения и метастазы рака. Значительно реже синдром ВПВ развивается при травматической асфиксии или компрессии вены медиастинальной гематомой.

Клинические проявления зависят от остроты начала, локализации и степени нарушения проходимости ВПВ и состояния коллатералей. Неизбежный отек головного мозга с быстрым летальным исходом может произойти при острой обструкции ВПВ. Медленно нарастающее стенозирование ВПВ обычно проявляется не столь выраженными симптомами в связи с развитием коллатералей, в формировании которых важную роль играет непарная вена. По этой вене при непроходимости ВПВ венозный возврат от головы, шеи и верхних конечностей может возрастать в 2 раза и более. Наиболее тяжелые симптомы развиваются при полной непроходимости ВПВ вместе с непарной веной, а также возможным тромбозом брахиоцефальных и подключичных вен. Иногда уровень окклюзии находится дистальнее ВПВ и захватывает лишь одну из брахиоцефальных вен.

При относительно быстро возникшей непроходимости ВПВ все клинические симптомы более выражены и включают отеки век, лица, шеи, верхних конечностей и груди с синюшной окраской кожи. Вследствие венозной гипертензии и отека головного мозга возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, искажение зрения, ступор и судороги. Из-за отека голосовых связок и трахеи возникает кашель, осиплость голоса, одышка. В случае нарастания отека голосовых связок развиваются стридорозное дыхание и асфиксия. Вены шеи, головы и верхних конечностей визуально расширены. Нередко на передней поверхности груди и живота могут быть видны расширенные и извитые коллатеральные сосуды. Эти вены лучше всего заметны в горизонтальном положении, но в большинстве случаев они не спадаются и в вертикальной позиции. В ряде случаев начало симптомов при фиброзирующем медиастините бывает малозаметным и заключается лишь в умеренном отеке лица и верхних конечностей по утрам. При окклюзии одной из брахиоцефальных вен незначительные симптомы локализуются лишь на одной стороне. При измерении венозного давления на верхних конечностях отмечается его повышение до 300 мм вод. ст. и более.

Локализация, протяженность и степень сужения ВПВ лучше всего определяются с помощью флебографии. В диагностике синдрома ВПВ решающее значение имеет обнаружение и идентификация вызвавших его поражений средостения, так как чаще этот синдром имеет опухолевую природу. В уточнении диагноза помогают КТ, МРТ, различные виды биопсии и другие исследования.

Хирургическое лечение показано больным с синдромом ВПВ при доброкачественных опухолях и кистах, удаление которых позволяет восстановить проходимость вены. При обтурации ВПВ злокачественной опухолью оперативное вмешательство редко выполнимо из-за распространенности процесса. Таким иноперабельным больным проводится химиотерапия, лучевое или химиолучевое лечение. Реконструктивные сосудистые операции (шунтирование и протезирование), направленные на декомпрессию ВПВ, имеют ограниченные показания и пока малоэффективны из-за послеоперационного тромбоза в связи с относительно низким венозным давлением. При доброкачественных процессах с течением времени развиваются коллатерали, наступает заметное улучшение оттока из системы ВПВ и происходит спонтанное уменьшение симптомов венозной гипертензии.

Хилоторакс

Хилоторакс представляет собой скопление в плевральной полости лимфы, излившейся из грудного протока при нарушении целости его стенок. В зависимости от причин, вызвавших хилоторакс, выделяют три его типа: 1) врожденный; 2) травматический; 3) нетравматический.

Врожденный хилоторакс наблюдается у новорожденных и детей и связан с атрезией грудного протока, сопровождающейся множественными лимфатико-плевральными фистулами.

Травматический хилоторакс наступает как осложнение при различных оперативных вмешательствах на органах средостения или в результате случайных проникающих и закрытых повреждений груди или шеи с нарушением целости грудного протока.

Нетравматический хилоторакс возникает часто в связи с медиастинальнои злокачественной неходжкинской лимфомой и реже при доброкачественных лифангиомах протока или лимфангиоматозе средостения, в том числе, при так называемом синдроме Мейгса. Кроме того, хилоторакс может быть следствием обструкции верхней полой вены или первичной злокачественной опухолью плевры. Иногда хилезный асцит, образовавшийся из-за обструкции протока ниже диафрагмы, может распространяться в плевральную полость. Чаще это результат сочетанного лимфангилей