Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой, профессор

Преподаватель

Куратор, студентка 521 гр.

История болезни

Больной: ...

Клинический диагноз:

Острая респираторная вирусная инфекция,

ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

Барнаул-2008

Палата № 9

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст:

Год рождения.

Место жительства.

Дата поступления.

Время курации.

Кем направлен:

Клинический диагноз:

Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит ср. ст. тяжести.

Жалобы

При поступлении: больной предъявлял жалобы на слабость, недомогание, частый малопродуктивный кашель, преимущественно возникающий в ночное время суток и под утро, на насморк, на повышение температуры до 38,5°С.

На момент курации: Редкий кашель с отхождением малого количества мокроты.

Anamnesismorbi

Заболел около 2-х недель назад (15.01.08). Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 38,5°С, частого малопродуктивного кашля, преимущественно возникающего в ночное время суток и под утро, насморка.16.01 был осмотрен педиатром на дому, после чего был поставлен диагноз: «ОРВИ» и назначено лечение: корень солодки, бромгексин, цефазолин, полоскание горла (5 дней). После проведенного курса лечения состояние улучшилось, однако через 2 дня симптомы заболевания возобновились.24.01.08 пациенту была сделана Rg органов грудной клетки, после которой с предположительным диагнозом «ОРВИ, острая правосторонняя внебольничная пневмония» был направлен в стационар на дообследование и соответствующее лечение. Родители связывают болезнь подростка с переохлаждением.

Anamnesisvitae

Беременность вторая, роды вторые. Беременность протекала с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, самостоятельно, без осложнений. Ребенок родился массой 3720гр длиной тела 51см., закричал сразу, к груди приложили через 3 часа. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 1 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита «В». На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита «В». В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен, на учете у фтизиатра не состоит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: «Хронический гастрит».

Эпидемиологический анамнез:

Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная четырех комнатная квартира, живут 6 человек). Домашние животные – кошки. Речную рыбу кушают редко. Воду, молоко пьют не кипяченными. За последние 2 недели контакта с инфекционными больными не было. Отец: Ананин Дмитрий Юрьевич – строитель ЧП, 32 года; мать: Ананина Елена Анатольевна – домохозяйка, 34 года

Statuspraesenscommunis

Общий осмотр:

Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение больного в постели свободное, активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 5

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать