Повреждения средостения и острый медиастинит

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Повреждения средостения и острый медиастинит»

МИНСК, 2009

Средостение (mediastinum– от позднелатинского mediumintestinum– срединная внутренность) представляет собой комплекс органов, расположенных в грудной полости между левой и правой медиастинальной плеврой – по сторонам, задней поверхностью грудины – спереди, грудным отделом позвоночника и шейками ребер – сзади. Оно ограничено верхней апертурой грудной клетки сверху и диафрагмой снизу, и распространяется спереди от яремной вырезки до мечевидного отростка и сзади от I до XI грудного позвонка.

Кверху средостение без четких границ переходит в шейную область. Для удобства определения локализации различных поражений и выбора рационального операционного доступа в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой (PNA) выделяют четыре отдела средостения: верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее средостение расположено выше условной линии от места соединения рукоятки с телом грудины до IV грудного позвонка. В нем находятся вилочковая железа у детей или ее остатки у взрослых, верхняя часть верхней полой вены, плечеголовная вена, дуга аорты ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и подключичная артерии), проксимальные отделы трахеи и пищевода, частично грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка.

Две другие косовертикальные линии на передней и задней поверхностях перикарда делят нижнюю часть средостения на переднее, среднее и заднее. В переднем отделе средостения находятся жировая клетчатка, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные сегменты крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. В заднем средостении заключены пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, грудной лимфатичекий проток, блуждающие нервы, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

В дополнение к такому делению в верхнем отделе средостения еще выделяют передний и задний его отделы, границей между которыми служит трахея. Некоторые авторы считают клинически целесообразным разделение средостения на три отдела: передневерхнее и заднее которые распространяются от первых ребер до диафрагмы, и среднее.

Следует отметить, что многие поражения из области шеи могут распространяться на верхнее средостение, а также из верхнего средостения на передний или задний отделы нижнего.

Средостение может быть вовлечено в различные патологические процессы первичного или вторичного характера. Они включают: пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, опухоли и кисты. Пороки развития органов средостения относятся, прежде всего, к аорте, сердцу и пищеводу. Дефекты передней медиастинальной плевры с сообщением правой и левой плевральных полостей встречаются у человека крайне редко.

Повреждения средостения

Повреждения средостения могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно. Быстрое и опасное для жизни нарушение витальных функций может быть обусловлено сдавлением трахеи, бронхов, верхней полой вены, пищевода, имбибицией кровью органов и тканей средостения, образованием обширных гематом, кровопотерей, пневмо- и гемотораксом с возможным смещением средостения. Смещение средостения может быть причиной гипоксемии, уменьшения венозного возврата, что приводит к низкому сердечному выбросу, тахикардии, аритмии и гипотензии.

Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.

Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при подозрении на повреждение жизненно важных органов, продолжающемся кровотечении или при нарастании компрессионного синдрома с резким нарушением функции сдавленных органов.

В результате повреждения и некоторых заболеваний органов средостения могут возникать угрожающие жизни состояния: медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема, смещение средостения, травматическая асфиксия, кровоизлияние в средостение, гемоторакс.

Медиастинальная и интерстициальная легочная эмфизема является результатом распространения воздуха через дефекты воздухоносных путей или пищевода в рыхлую клетчатку средостения и межуточную ткань легкого. Вследствие вероятного повреждения листков медиастинальной плевры возможен пневмоторакс, в том числе напряженный.

При выраженном распространении воздуха в легочном ин-терстиции возникает реактивный отек последнего с нарушением диффузионной способности легких и проходимости мелких бронхов, с давление вен легки