Пневмония

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой Соколов Е. И.

Преподаватель Старкова В. П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.____________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести, ДН III

Куратор – студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество__________________

Возраст 46лет

Семейное положение замужем

Образование среднее

Профессия, должность, место работы ветлечебница, лаборант

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 12 января 2007

Жалобы при поступлении

Больная жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость

История настоящего заболевания

(anamnesismorbi)

Заболела остро 12 января 2007 года. Утром почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 3. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым – температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке. Для дальнейшего лечения 19 января 2007 года была переведена в ГКБ № 70. На фоне терапии состояние больной улучшилось – на 8-й день болезни температура снизилась до 37,2° С (20.01.07), на 10-й день болезни уменьшились кашель и одышка (22.01.07), на 15-й день болезни уменьшились боли в грудной клетке (27.01.07)

История жизни

(anamnesisvitae)

Краткие биографические данные – родилась 19 марта 1961 года в Москве, единственным ребенком, росла и развивалась без отклонений

Образование – среднее

Семейно-половой анамнез – возраст вступления в брак – 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет, второй в 27 лет, третий в 30 лет. В настоящее время замужем, имеет трех детей

Трудовой анамнез – с 1977 года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице

Бытовой анамнез – проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже 12-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе

Питание – трехразовое, регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – курит в течение 15 лет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1985 году – двухсторонний перелом костей голени. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу перелома костей голени

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Страховой анамнез – за последний год больничных листов не было

Наследственность – родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(statuspraesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Осанка прямая

Походка быстрая

Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век – отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Придатки кожи – оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые сли

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать