Хронический калькулезный холецистит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:

Возраст :78 лет, пол – женский.

Семейное положение : замужем, имеет двоих детей.

Домашний адрес :

Место работы: не работает, на пенсии.

Дата поступления в клинику: 22.04.09.

Кем направлена больная: поликлиника

Госпитализация: плановая

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

Диагноз больной при поступление в стационар: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3ст., риск высокий, варикозно расширенные вены нижних конечностей . Стенокардия напряжения II ст. III Ф.К.Осложнений: холедохолитиаз.

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость. Боль приступообразная в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и правую лопатку, отмечают тошноту, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной 20 лет , в течении последнего года отмечает ухудшение своего состояния , когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря , утолщение стенки желчного пузыря до 0.4см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи, проходила плановое обследование у участкового терапевта. Боли, в период с 2008 – 2009 пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область правой лопатки. Настоящее обострение возникло две недели назад , со слов больной употреблением в пищу жареного мяса. После приёма его, у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина» . Боль прошла. На следующий день больная обратилась к участковому терапевту, ей было проведено узи брюшной полости, на узи : признаки хронического калькулезного холецистита, камень холедоха, после чего было дано направление на госпитализацию в ОКБ хирургическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит, хронический гастрит. Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.Наследственность не отягощённая.Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.Гинекологический анамнез: Менструации начались с 15 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 - 6 дней с интервалом 28 дней. Была две беременности и двое роды в . Родились живые доношенные девочкиМенопауза с 50 лет.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 165 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.

Покровы и подкожно – жировая клетчатка.

Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налётом по бокам. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки.

Опорно – двигательный аппарат.

Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.

Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над - и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Границы левого и правого легкого в пределах нормы.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно – сосудистая система.

Система кровообращения: при осмотре сердечной области сердечных выбуханий не обнаружено, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 6 межреберье кнутри от левой срединноключичной линии на 1,0 – 1,5 см , сердечный толчок не виден.

Перкуссия: границы отнасительный и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультация сердца : тоны сердца приглушены, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией, шумы не выслушиваются. Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен отсутствует.

Пульс лучевой артерии: его частота составляет 78 ударов

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать