Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой: …

Ассистент: к.м.н. …

Куратор: ст.562 …

История болезни

Клинический диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)

Начало курации: 20.01.08 г.

Окончание курации: 25.01.08 г.

Барнаул, 2008.г

Паспортные сведения

Ф.И.О.: …

Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: …

Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик

Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.

Дата обращения к врачу: 19.01.08г.

Дата госпитализации: 19.01.08г.

Дата выписки: 25.01.08г.

Дата начала курации: 21.01.08г.

Дата окончания курации: 25.01.08г.

Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.

ЖАЛОБЫ

Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.

Anamnesis morbid

Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

Эпидемический анализ

…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.

Anamnesis vitae

… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.

Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.

Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 182 см, масса тела – 90 кг. Температура тела – 37,5°С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Система органов дыхания.

Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I – среднеключичная линия, II межреберье.

II – над ключицами.

III – под ключицами.

IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.

V – среднеподмышечная линия, V межреберье.

VI – над лопатками.

VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX – под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия – V межребе

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать