Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс

Самарский Государственный Медицинский Университет

кафедра пропедевтической терапии

История болезни

Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс

куратор студентка 3 курса

лечебного факультета, 304 группы

Клинаева Светлана Владимировна.

Самара, 2009

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 66 лет

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 12 марта 2009 года в плановом порядке по направлению из ЛПУ

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на давящую боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, от малой до средней интенсивности, возникающую при обычной физической активности: ходьба на 300 м, подъем по лестнице на 1 этаж, снимающуюся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки.

Так же больной жалуется на смешанную одышку, возникающую при эмоциональной и физической нагрузке (ходьбе на 300 м).

Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой - 10-12 в день.

На одышку ночью и в состоянии покоя жалоб нет.

Пациент так же жалуется на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.

Пациент жалуется на слабость, головную боль, утомляемость.

На момент курации жалоб не предъявлял.

История настоящего заболевания

Больным считает себя с 64 лет, когда после эмоциональной нагрузки впервые возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой.

Был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, в связи с чем был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2. После стационарного лечения был направлен на реабилитацию в санаторий им. Чкалова. После проведенного лечения состояние улучшилось, интенсивность загрудинных болей уменьшилась.

Затем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен на диспансерный учет.

Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов боли, прологированные нитраты (пектрол) для предупреждения приступов, β-адреноблокаторы (метокард), кардиопротекторы (предуктал), ингибиторы АПФ (эналаприл), антиагреганты (тромбо-АСС). В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, приступы стенокардии стали реже, одышка уменьшилась.

Был направлен на МСЭК, где ему была определена IIIгруппа инвалидности.

Приступы стенокардии за 1,5 года не учащались и не усиливались, других жалоб не появлялось.

На основании выписок из истории болезни - при выполнении холтеровского мониторирования выявлены признаки выраженной ишемии миокарда - депрессия сегмента STболее 1,5 мм.

Для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения была рекомендована коронарография, для чего больной в плановом порядке был направлен в отделение пропедевтической терапии Клиник СамГМУ.

Перенесённые ранее заболевания, травматические нарушения, ранения, контузии, операции.

В детстве переболел корью, коклюшем.

С юношеских лет страдает хроническим гастритом с периодическими сезонными обострениями (на данный момент обострения нет). Страдает язвенной болезнью ДПК с 1971 года, диагноз был поставлен при возникновении кровотечения.

Была травма левого коленного сустава.

В 1983 году был оперирован по поводу паховой грыжи.

Наличие ранений и контузий отрицает.

Семейный анамнез и наследственность.

Отмечает, что мать и отец страдала заболеваниями сердца (какими точно, не знает).

Мать умерла в 65 лет от инсульта, отец в 71 год от отека легких.

Врождённых аномалий развития нет, эндокринными заболеваниями анамнез не отягощён.

Туберкулез, гепатит, онкологические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.

История жизни.

Родился в 1942 году в г. Куйбышеве в семье рабочего вторым ребенком. Рос и развивался нормально. По физическому и психическому развитию от сверстников не отличался. Материально-бытовые условия в детстве отмечает как удовлетворительные.

В школу пошел в 7 лет, учился хорошо.

После окончания 8-летнего обучения поступил на завод рабочим. В дальнейшем окончил вечернюю школу и техникум. С 1970 года работал фрезеровщиком.

Работа на предприятиях всегда была связана с тяжелым физическим трудом, шумом, металлической пылью.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в частном доме вдвоем с женой.

Питание удовлетворительное, питается дома, регулярно, предпочтений в пище нет.

Ведет активный образ жизни, по утрам делает зарядку.

С 9 лет курит до 1 пачки в день.

Алкоголь употреблял умеренно, с 1980 года практически не употребляет.

Аллергологический анамнез.

Аллергические заболевания отрицает, все лекарства переносит, гемотрансфузий не было.

Данные физических и инструментальных методов исследования

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение нормостеническое.

При осмотре кожных покровов кожа обычной окраски, в области шеи гиперемирована, сухая, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.

Температура тела в подмышечной впадине 36,6 ^о С.

Масса тела 76-77 кг. Рост 16

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать