Хронический пиелонефрит латентное течение ХПН III IV

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой:

профессор, д.м.н. Неймарк А.И.

Преподаватель: ассистент к.м.н.

Алиев Роман Тосикович.

Куратор: Ткаченко Е. В. 413 гр.

История болезни

Больная ___________________________ 72 года

Диагноз направившего учреждения: МКБ, хр. пиелонефрит единственной левой почки.

Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV"

Барнаул 2008г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: _________________________________

Возраст: 72 года

Место жительства: ___________________________

Место работы: инвалид II группы

Дата поступления в больницу: 16.06.08 10-00

Время курации: 27. 06 .08

Гр. крови: III, Rh “+“

Клинический диагноз: хр. пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV"

Жалобы

На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.

Anamnesismorbi

Считает себя больной с 1989 года, когда удалили правую почку по поводу м к б. После этого через 18 лет диагностирован хронический пиелонефрит единственной левой почки. Ежегодно лечится в стационаре, принимает кетотеррол. Страдает длительное время гипертонической болезнью. Направлена на курс стероидного лечения. Госпитализирована в урологическое отделение в плановом порядке.

На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение, хроническая почечная недостаточность 3-4.

Anamnesis vitae

Родилась 09 января 1936 года. Была третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила неполное среднее образование. В 1952 году поступила в техникум. Затем всю жизнь проработала радистом. Наследственный анамнез не отягощен. В 1985 году удалена матка с придатками, 1989 год – нефрэктомия правой почки. Травмы - перелом левой кисти в 2007г.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось.

Statuspraesenscommunis

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, телосложение больного пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка прямая, рост 165 см, вес 83 кг, температура тела нормальная (36,6^о С).

Исследование отдельных частей тела:

Кожные покровы

· Цвет бледный, без депигментаций;

· Эластичность кожи снижена;

· Истончение кожи или уплотнения не обнаруживаются, кератодермия отсутствует;

· Влажность кожи умеренная;

· Сыпи не выявлено.

Ногти

· Форма округлая;

· Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.

Подкожная клетчатка

· Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное (толщина складки в подключичной области 3,5 см);

· Место наибольшего отложения жира на животе;

· Отеков нет.

Лимфатические узлы

· Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет;

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Подкожные вены

· Малозаметны. Тромбов и тромбофлебита не выявлено.

Голова

· Форма овальная. Окружность головы 57 см;

· Положение головы прямое;

· Дрожание и качание (симптом Мюссе) отрицательный.

Шея

· Искривление – не искривлена;

· Пальпация щитовидной железы – не увеличена, равномерной пластичной консистенции, безболезненная.

Лицо

· Выражение лица спокойное;

· Глазная щель умеренно расширенная;

· Веки бледного цвета, не отечные; дрожание, ксантелазмы, ячмени, дерматомиозиновые очки отсутствуют;

· Глазное яблоко: западения и выпячивания нет;

· Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, без подконъюнктивальных кровоизлияний;

· Склеры бледные с голубоватым оттенком;

· Форма зрачков круглая, реакция на свет содружественная;

· Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные;

· Нос курносый; изъязвлений кончиков носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;

· Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, рот приоткрыт, цвет губ цианотичный; высыпаний, трещин нет, губы влажные;

· Полость рта: запаха

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать