Морфологические изменения пищевода

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Морфологические изменения пищевода»

МИНСК, 2008

Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода и наиболее выражены проксимальнее линии соединения сквамозного и переходного цилиндрического эпителия. Однако при тяжелом пролонгированном ГЭР изменения могут распространяться до средней и верхней трети пищевода, ротоглотки и даже органов дыхания. Вначале наступает некроз и потеря поверхностных эпителиальных клеток (денудация), и сосудистые папиллы с нервными окончаниями оказываются ближе к внутренней поверхности пищевода, которая кажется нормальной. Самые ранние изменения наступают в базальном слое слизистой пищевода и определяются только с помощью биопсии и гистологического исследования. При этом обнаруживаются невоспалительные изменения, характеризующиеся базальноклеточной гиперплазией и увеличением высоты сосудистых папилл. Следующие острые воспалительные изменения развиваются в подслизистом слое и проявляются отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией. Эндоскопически слизистая выглядит красной, отечной, рыхлой с небольшими очагами кровоизлияний. При продолжающемся повреждении слизистом происходит дальнейшая потеря эпителиальной выстилки до базальной мембраны с образованием одиночных, а затем сливающихся эрозий. Распространение процесса глубже базальной мембраны приводит к локализованным изъязвлениям слизистой, которые позднее могут стать циркулярными. После повреждения сквамозного эпителия желудочным содержимым острое воспаление переходит в хроническое воспаление с восстановлением эпителия. Однако этот репаративный процесс может быть причиной двух серьезных осложнений ГЭРБ: формирования рубцового сужения пищевода и цилиндроклеточного эпителия Баррета. Заживление язвенного дефекта слизистой происходит благодаря пролиферации фибробластов, новых кровеносных сосудов и роста сквамозного эпителия. При глубоких и распространенных повреждениях слизистой может образоваться рубец с возможным сужением и укорочением пищевода. В большинстве случаев рубцовые стриктуры развиваются в нижней трети пищевода выше места соединения соединительного цилиндроклеточного и сквамозного эпителия, располагаются поверхностно под эпителием и легко устранимы с помощью дилатации. Появление доброкачественных язв и/или стриктур в средней и верхней трети пищевода почти всегда свидетельствует об эпителии Баррета.

По данным эндоскопии выделяют 4 степени воспалительных изменений слизистой оболочки:

О — нормальная; 1 — эритема; 2 — (а) эрозии и/или локальные изъязвления, (б) сливающиеся изъязвления; 3 — стриктуры, короткий пищевод и цилиндроклеточный эпителий Баррета.

Морфологическая картина слизистой пищевода при ГЭРБ может характеризоваться одновременно элементами тканевого повреждения и восстановления. Имеется острый и хронический воспалительный процесс, что, возможно, связано с ремиссией и рецидивом болезни.

Клинические проявления

Разнообразные симптомы, наблюдающиеся при ГЭРБ, разделяют на: 1) пищеводные, 2) ротоглоточные, 3) легочно-гортанные, 4) сердечные. Многие из них могут остаться незамеченными из-за недостаточной осведомленности врачей о возможном разнообразии проявлений ГЭРБ.

Большинство больных с выявленным РЭ имеют симптомы на протяжении более 2-4 лет. Нередко больные с жалобами на изжогу и отрыжку не сразу обращаются за медицинской помощью и откладывают ее на неопределенный срок, не считая свои ощущения патологическими. Иногда же совет недостаточно опытного и внимательного врача сводится к тому, чтобы больной не обращал внимания на беспокоящие его явления.

Классическими пищеводными симптомами ГЭРБ является изжога или ощущение жжения за грудиной. Эти симптомы обычно возникают после еды, длятся 1-2 часа и уменьшаются после приема антацидов. Они существенно усиливаются в положении лежа, могут быть умеренно выраженными или мучительными и имеют тенденцию распространяться вверх. Иногда ощущается кислый или горький вкус во рту, что может быть связано с рефлюксом Дуоденального содержимого, богатого желчью. Менее частым симптомом, встречающимся примерно у 20-60% больных ГЭРБ, является жгучая боль за грудиной, а также в области сердца, на уровне мечевидного отростка и в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье, шею, левое плечо. Она возникает, как правило, в связи с приемом пищи, при наклонах вперед или в горизонтальном положении, а также при приеме алкоголя и курении. У части больных боль носит постоянный мучительный характер и не зависит от провоцирующих факторов. Она может иметь сдавливающий характер и трудноотличима от боли, связанной с ишемической болезнью сердца. Примерно у 50% больных с болью в груди неясного происхождения после исключения ИБС был выявлен ГЭР с эзофагитом. Возникновение загрудинной боли при РЭ связано преимущественно с прямым раздражением кислотой слизистой, а не с рефлекторным спазмом мышечной стенки пищевода. Изменения в пищеводе не всегда коррелируют с клиническими симптомами. У некоторых больных с доказанным РЭ болевой синдром может отсутствовать, у других же выраженные боли наблюдаются при отсутствии эндоскопически видимых воспалительных изменений. Объяснение этому несоответствию видят в том, что в результате некроза эпителиального покрова без отчетливых воспалительных изменений сосудистые папиллы и нервные окончания слизистой оболочки оказываются ближе к просвету пищевода и становятся более доступ