Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О..

Дата рождения: 28.08.1976.

Пол: мужской.

Возраст: 30 лет.

Семейное положение: в браке не состоит.

Место жительства: ул.Димитрова 5/2.

Профессия: слесарь.

Место работы: не работает.

Дата госпитализации: 29.08.2006.

Дата начала курации:12.09.2006.

Дата окончания курации:15.09.2006.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: на интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, головную боль чаще возникающую к вечеру, снижение аппетита, тошноту, слабость, потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов.

Жалобы на момент курации: на умеренные боли в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов, головокружение, снижение аппетита, незначительную слабость.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 25 августа 2006 года, когда появилось незначительное ухудшение аппетита, появилось чувство тяжести в правом подреберье, недомогание, заметил потемнение мочи. 27 августа обратил внимание на желтушность склер и незначительное пожелтение кожных покровов, усилились боли в правом подреберье. 29 августа желтушность кожи и склер усилилась, боли в правом подреберье стали очень интенсивными и больной принял таблетку но-шпа. Боль немного стихла но через некоторое время усилилась вновь. В связи с этим больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в инфекционное отделение Городской больницы №5 с диагнозом: «вирусный гепатит» для дальнейшего обследования и лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больной проживает в частном доме совместно с родителями. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение центральное, центральной канализации нет, отопление печное. Больной не имеет постоянного места работы, время от времени подрабатывает разнорабочим. Всвязи с этим часто не имеет возможности для соблюдения гигиенических навыков, регулярного питания, пьёт сырую воду. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, оперативных вмешательств не было, стоматолога не посещал. Контакт с инфекционными больными отрицает, родственники здоровы. Больной в течении 8-9лет не регулярно употребляет в/в наркотические вещества. При употреблении наркотиков были случаи неоднократного использования игл и шприцов. Контактов с животными не имел.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1976 году в городе Барнауле 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме, после окончания которого служил в армии. Был участником боевых действий в Чечне. После службы работал по специальности. Сейчас не имеет постоянного места работы. Материальное обеспечение удовлетворительное, питание не регулярное. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики начал употреблять 8-9 лет назад. Употребляет преимущественно в/в наркотики. Туберкулез, сифилис, нервно-психические заболевания отрицает. Родители здоровы. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья. Наследственность не отягощена. Аллергическими заболеваниями и пищевой непереносимостью не страдает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Больной бодр, общителен. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 178 см, вес 76 кг. Питание удовлетворительное. Температура тела 36,8° С.

Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Воспалительных процессов на коже нет. Сыпи, кровоизлияний, расчёсов, шелушений, пролежней, рубцов не обнаружено. Склеры глаз и видимые слизистые иктеричные, геморагических проявлений нет. Волосяной покров равномерный, симметричный, оволосенение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Отеков нет. Подкожной эмфиземы, целлюлита нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, овальной формы, упругой консистенции, подвижны, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Костно-суставной аппарат без деформаций. Мышечный слой выражен удовлетворительно. Атрофии, припухлости, ригидности мышц нет, при пальпации безболезненны. Кости правильной формы, безболезненны. Конфигурация суставов не нарушена, объём активных и пассивных движений сохранён, болей при движениях и в покое нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр

Число дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- брюшной. Одышки нет. Выделений из носа, корок в носовых ходах нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Зев с миндалинами нормальной окраски, пробок, налётов, изъязвлений нет. Голос обычный. Явлений стеноза гортани не обнаружено. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Деформаций нет.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Ключицы и лопатки симметричны. Ход ребер косой. Н

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать