Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Курс «Стоматология»
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.
---------------------------
Преподаватель: к.м.н., доцент
--------------------------
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка IV курса
------------------
--------------------
Пенза
2007год
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 11.11.1980г.р. (26 лет)
Профессия: безработный
Место жительства: …
Дата поступления: 14.03.2007, 1340
Направлен: Вадинская ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Клинический диагноз: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на тупую интенсивную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области нижней челюсти справа, изменение прикуса, затруднение открывания рта, разговора и приема пищи, периодическую болезненность слизистой оболочки ротовой полости, незначительное онемение нижней губы.
Anamnesis morbi
Болен с 10 марта 2007г., когда, находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо своего дома. Сознание не терял. Тошноту, головокружение, рвоту, кровотечение из носа, ушей отрицает.
В течение 3 суток за специализированной медицинской помощью не обращался Состояние пациента ухудшилось: интенсивность боли и отек нарастали.
13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где на основании жалоб (постоянная интенсивная боль и отек в области нижней челюсти справа, затруднение открывания рта и приема пищи), данных осмотра (нарушение симметрии лица за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа, открывание рта на 2 см.), пальпации (пальпация болезненна, определяется патологическая подвижность нижней челюсти справа между 47,48) и рентгенологического исследования (на рентгенограмме – ангулярный перелом нижней челюсти справа) был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.
Для лечения был направлен в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко. 14 марта 2007 года был госпитализирован в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко для проведения стационарного лечения.
Anamnesis vitae
Родился в Вадинском районе, с.Рахмановка в полной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В 1998 году окончил школу. Учился в железнодорожном техникуме. Служил в армии.
Не женат. Детей не имеет.
Не работает.
Проживает с родителями. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 10 сигарет в день, употребляет спиртные напитки.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, перелом правой руки в 1986 году.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы района не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственность: наследственной предрасположенности к заболеваниям не отмечается.
Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.
Гемотрансфузии по словам больного производились.
Status praesens objectivus
Общий осмотр .
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное.
Кожа, слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, деформация ногтевых пластин отсутствует.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкой эластичной консистенции.
Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Дыхательная система.
Осмотр: жалоб нет, дыхание носовое свободное, герпетических высыпаний на лице не наблюдается, голос звонкий четкий. Грудная клетка нормостенична, симметрична. Тип дыхания смешанный, дыхание симметричное, дыхательные движения ритмичны. Дыхание практически бесшумное, средней глубины, с частотой 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, определяется с одинаковой силой в симметричных участках поверхности грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких патологических изменений не выявлено. Перкуторный звук в симметричных участках одинаковый, ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких.
| Верхние границы легких | ||
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Передняя | На 3 см. выше ключицы | На 3.5 см.выше ключицы |
| Задняя | На уровне остистого отростка CVII по околопозвоночной линии | |
| Нижние границы легких | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |