Язвенная болезнь. Стадия обострения

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав.кафедрой:

д.м.н, профессор, член – корреспондент РАМН …

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ:_______________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением HelicobakterPylori, стадия обострения.

КУРАТОР: студент …

Педиатрический факультет

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор…

СРОК КУРАЦИИ: 28.05.08 - 06.06.08гг.

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О: _________________________________

Возраст: 34 года

Профессия: БВРЗ, резчик

Домашний адрес: Попова 43 - 7

Дата поступления: 24 мая 2008 года

Дата начала курации 28 мая 2008 года

Жалобы

Основные жалобы: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, чаще в ночное время и натощак. Боли интенсивные, уменьшаются после приёма спазгана и после рвоты, не иррадиируют, возникают ежедневно.

Жалобы на изжогу, после приёма острой и жаренной пищи, уменьшается после употребления раствора соды и молока.

Жалобы на тошноту и рвоту во время болей, рвота кислым, с примесью пищи, без запаха, после рвоты боль уменьшается.

При активном расспросе были выявлены следующие дополнительные жалобы на сниженный аппетит, недомогание, бессонницу, общую слабость, повышенную утомляемость.

Anamnesis morbid

Больным себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли ноющего характера в верхней половине живота, возникали натощак и после приёма острой пищи, кофе, алкоголя. Возникали не постоянно, а периодически в течение нескольких недель, повторялись чаще в осенне-весеннее время года. Для снятия болей использовал спазган, баралгин, раствор соды. В поликлинику не обращался, не обследовался, не лечился.

В течение последних 3-х месяцев болевой синдром усилился, беспокоил практически постоянно, сопровождался рвотой. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГБ №1.

Anamnesis vitae

Родился в г. …, закончил школу и ПТУ. Работает резчиком на заводе БВРЗ. Живёт с семьёй в 2-х комнатной квартире, женат, двое детей.

Режим питания не соблюдает, характер пищи с преобладанием мясных и молочных продуктов.

Болел редкими простудными заболеваниями, гриппом. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болел, на учёте по поводу хронических заболеваний не состоял. Контакта с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергии нет. Курит 15 лет, выкуривает 1 пачку в день. Злоупотребляет алкоголем.

Status pr а esens communis

Общий осмотр

общее состояние: средней степени тяжести

сознание: ясное

положение в постели: активное

телосложение: пропорциональное

конституция: астеническая

походка: быстрая

осанка: прямая

рост и масса тела: рост 174 см, вес 67кг.

температура тела: 36,7 С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

цвет: телесный

эластичность кожи: сохранена

влажность кожных покровов: умеренная

сыпи: нет

Ногти:

форма: обычная

ломкость: не выражена

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, толщина складки в подключичной области 0,5 см.

Отёки отсутствуют

Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые – не пальпируются.

Подкожные вены – малозаметные.

Голова овальной формы, нормальных размеров. Положение головы – прямое.

Симптом Мюссе не наблюдается.

Искривление шеи не обнаружено. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа мягко-эластичной консистенции, узлы не пальпируются.

Глазная щель нормальных размеров. Глазные яблоки не изменены. Конъюнктива глаз влажная. Склеры не изменены, зрачки широкие, круглой формы. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная – сохранена.

Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные.

Губы бледные, углы рта симметричны. Высыпаний, трещин, «симптома кисета» не обнаружено. Отмечается сухость слизистой рта. Цвет слизистой твердого нёба – розовый. Дёсны бледные. Язык высовывается свободно. Цвет языка бледный, обложен у корня белым налётом, сухой, сосочки не выражены, трещин нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, налётов и гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре суставов деформации не обнаружено.

Окраска кожи над суставами не изменена. При поверхностной пальпации температура кожи над суставами не изменена, суставных шумов нет. Объём активных и пассивных движений во всех плоскостях неограничен. Симптомы Томайера, Отта, Шобера отрицательные; подбородок не

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать