История болезни - Акушерство (история родов)

1. , 36 лет.

Не работает, профессиональных вредностей не было.

Поступила в родильное отделение 24.01.97 в 11.10.

Доставлена сантранспортом.

2.Жалобы.

Тянущие боли в нижней части живота. Патологических выделений нет.

Голова не болит, зрение ясное; тошноты, рвоты, болей в эпигаст-

ральной области нет.

3.Анамнез жизни.

Развивалась соответственно возрасту. Начала ходить с 1 года.

В детстве болела гриппом, ОРЗ, ангиной, дизентерией.

4.Акушерско-гинекологический анамнез.

Первые месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало поло-

вой жизни с 35 лет в первом браке. Гинекологические заболевания

отрицает. Настоящая беременность первая. Встала на учет с 14-15 нед,

консультацию посетила 9 раз. Раннего токсикоза не было. Общая при-

бавка веса - 8 кг 600 г; избыточная прибавка веса - 24 нед - 0,5 кг.

Артериальное давление: до беременности - 110/70 мм рт.ст.; во время

беременности (38-39 нед) - 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи обнаружен

белок, лейкоциты. Проводимая терапия в условиях женской консультации:

фитолизин в течение 10 дней. Во время беременности никаких заболева-

ний не было. Срок беременности: по последним месячным (25.04.96) -

38-39 нед; по 1 явке в женскую консультацию (06.08.96 - 14-15 нед) -

38 нед; по первому шевелению плода - не помнит; по УЗИ (18.10.96 -

24 нед) - 38 нед; (26.12.96 - 33-34 нед) - 37-38 нед.

5.Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое,

рост 158 см, вес 67,3 кг. Наружный осмотр: кожные покровы чистые.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, пульс 72 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой -

125/80 мм рт.ст.

Дыхательная система: дыхание везикулярное.

Пищеварительная система без изменений. Живот мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система: отеков нет; симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В неблагоприятные в эпидотношении районы в последние 6 мес. не

выезжала. Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций не наблюдалось. Гемотрансфузий не проводилось.

6.Акушерский статус.

Форма матки овоидная, высота стояния дна - 33 см. Живот овоидной

формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 97 см.

Рубцы беременности не выражены.

Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

1) Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают;

осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки -

середина расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок вы-

пячивается. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки -

тазовый конец.

2) Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и распо-

лагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном

месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности

матки и ощупывают обращенную туда часть плода: определеются равно-

мерная площадка - спинка. Затем правую руку кладут на стенку матки,

а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки:

определяются небольшие выступы, часто меняющие свое положение -

конечности. Вывод: первая позиция, передний вид.

3) Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку

кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец нахо-

дился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне

нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают

вглубь и обхватывают предлежащую часть. Прощупывается плотная ок-

руглая часть, имеющая отчетливые контуры - головка. Короткими

легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево, и нао-

борот; баллотирования не ощущается.

4) Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони

обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева,

кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно

проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев

определяют предлежащую часть (головка) и высоту ее стояния -

прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается

ниже пупка справа.

Предполагаемый вес плода по таблице Рудакова - 3250 +- 100 г.

Имеется пастозность голеней.

Ромб Михаэлиса: форма правильная, размеры - 11х10 см.

Размеры таза: 26-28-33-20 см. Индекс Соловьева - 14 см.

Влагалищное исследование: 24.01.97 12.20

Шейка матки резко укорочена до 0,5 см, мягкая, по проводной оси

таза, цервикальный канал проходим для 1,5 поперечных пальца за мяг-

кий внутренний зев. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата

ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

7.Диагноз и его обоснование.

Беременность 39-40 нед. Роды первые срочные, на 39 нед, первый пе-

риод. Преэклампсия легкой степени, анемия беременных.

Кровь IV группы, резус-отрицательная. Первородящая 36 лет.

Анализы:

Дата Срок Вес +- За АД,

б-ти, период мм Hg

нед нед