Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Медицинский институт

Кафедра факультетской терапии

Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор, В.А. Карпин

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: Некрасова Евгения Николаевича

Диагноз:

• Основной: Язвенная болезнь, ремиссия, поверхностный гастродуоденит, обострение.
• Сопутствующий: хронический панкреатит, умеренное обострение.
• Осложнения: нет.

Куратор: Кондрашова Т.А.

Группа № 31-53*

Время курации: 09.03.-16.03.09.

Сургут, 2009г.

Гр. крови II Rh –

Паспортная часть :

Ф.И.О. Некрасов Евгений Николаевич

Возраст 31 год

Семейное положение Холостой

Пол Мужской

Образование Среднее специальное

Постоянное место жительства г.Лянтор 4 мкр д.2 кв.28

Место работы ООО «Сибирьстройремонт»

Профессия охраник

Ф.И.О., адрес, тел. ближайших родственников сестра Волкова Людмила Алексеевна 25-5-50

Дата поступления в клинику 04.03.09.

Жалобы при поступлении на : интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание.

Жалобы на день курации :

Основные жалобы: на режущие колющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита.

Дополнительные жалобы: на общую слабость, недомогание, головную боль.

Anamnesis morbi :

в 2005 впервые была выявлена ЯБ ДПК, (были жалобы на режущие боли в эпигастральной области, которые проходили через пол часа после приема пищи, затем через некоторое время снова возобновлялись, изжогу и тошноту после приема жирной пищи), прошел курс лечения в гастроэнтерологическом отделении, после чего ежегодно проходил обследование по поводу ЯБ, регулярно принимал Омес, соблюдал диету. На данный момент считает себя больным в течении суток (с 03.03. на 04.03), когда на фоне интенсивных болей в эпигастральной области, упал, потерял сознание. Прийдя в себя, обратился в приемное отделение ж/д больницы, так как боли сохранялись, появились тошнота, однократная рвота. От госпитализации отказался, принято симптоматическое лечение. Через 2 часа снова появились боли того же характера, тошнота, рвота. Больной вызвал бригаду скорой помощи, после чего был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение СОКБ.

Anamnesis vitae :

Место рождения – родился в Казахстане. В развитии от сверстников не отставал. Жилищно-бытовые условия детства - удовлетворительные. Получил высшее образование.

Трудовой анамнез: после окончания училища работал слесарем. В 1992 году переехал Север.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

Характер питания : соблюдает диету.

Семейное положение: холостой.

Перенесённые заболевания:

В детском возрасте болел ОРВИ, ветрянкой. В 2002 году ЧМТ после дорожно-транспортного происшествия, 6 месяцев пролежал в коме. С 2005 года ЯБ ДПК.

Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Данные физикальных методов исследования :

Настоящее состояние больного – status praesens

Общий осмотр:

· Общее состояние – средней степени тяжести.

· Положение – активное.

· Сознание – ясное.

· Выражение лица – спокойное.

· Телосложение – нормостеник.

· Вес – 68 кг.

· Рост – 184 см.

· ИМТ= 20

· Походка – нормальная.

· Осанка – правильная

Кожные покровы, слизистые, подкожно – жировая клетчатка.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, физиологической окраски. Слизистые бледно розового цвета, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см.), распределена равномерно. Отеки на ногах не отмечаются.

Лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.

Костно-мышечная система.

· Степень развития мышц – умеренная, тонус – нормальный.

· Кости без видимых деформаций, при поколачивании - болезненности не отмечается.

· Суставы при осмотре без видимых деформаций. Объём активных и пассивных движений – не ограничен.

Система дыхания.

· Дыхание носом.

· Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма – гиперстеническая. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Надключичные и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не выражены. Лопатки плотно прилегают к задней стенке грудной клетки.

· Частота дыхательных движений 20/мин. Ритм правильный.

· Пальпация грудной клетки: при пальпации боле

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать