Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: проф. Гранитов В.М.

Ассистент: к.м.н. Матрос О.И.

Куратор: Матыев И.В. студент 514 группы лечебного факультета

История болезни

Клинический диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.

Начало курации: 10.03.08 г.

Окончание курации: 18.03.08 г.

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст (дата рождения): 27 лет (03.02.81.)

Пол: мужской

Семейное положение: холост

Домашний адрес:

Место работы: АГАУ

Специальность: скотник

Дата настоящего заболевания:07.03.08г.

Дата обращения к врачу: 10.03.08 г.

Дата госпитализации: 10.03.08 г.

Дата выписки: 18.03.08 г.

Дата начала курации: 10.03.08 г.

Дата окончания курации: 18.03.08 г.

Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.

Жалобы

На общую слабость, разбитость, на плохой аппетит, урчание в животе, тошноту, рвоту (более 5 раз в сутки), жидкий стул (5 раза в сутки 1раз ночью), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5гр.).

Anamnesis morbi

Заболел остро. 07.03.08. утром на работе на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась головная боль. Обратился в медпункт, где измерили температуру (37,7°С) и давление (110/70мм.рт.ст.). Врач дала парацетамол и отпустила домой. Дома, состояние ухудшилось, появились боли в животе (постоянные, ноющие, преимущественно в обл. эпигастрии), тошнота, рвота (6 раза), жидкий стул (около 5 раз), кашицеобразный, коричневого цвета, без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 38,9°С. Давление оставалось таким же. Позвонил в скорую помощь. К 11 часам привезен в городскую больницу №5, инфекционное отделение, где в настоящее время и находится.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

Эпидемический анализ

ФИО. проживает в благоустроенной квартире. Питается полноценно. Воду пьет некипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел жаренный картофель с мясом, запивал минеральной водой, утром сосиски. День назад покупали торт со сгущенным молоком, так же ел сало домашнее.

Anamnesis vitae

ФИО. родился 03.02.81. в обычной семье. Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой АГАУ, 3 раза в день. Санитарные условия рабочего помещения соответствуют норме, профессиональные вредности отрицает. Во время работы отмечает умеренную физическую нагрузку.

Перенесенные заболевания: хр. гастрит, гайморит. Была операция на связках левого колена после травмы в 2005г. Сотрясение головного мозга 2000г.

Наличие у больного или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергия на цитрусовые, на атропин.

Гемотрансфузий не было.

Курит с 16 лет в день 5 шт. Алкоголь употребляет но редко.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 168 см, масса тела – 78 кг. Температура тела – 37,6 °С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. На левом колене шрам от операции. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Система органов дыхания

Число дыханий = 15 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений. Голос нормальный.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точ

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать