Недостаточность трехстворчатого клапана. Сложные (многоклапанные) пороки сердца

Реферат

На тему: Недостаточность трехстворчатого клапана. Сложные (многоклапанные) пороки сердца

2009

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (INSUFFICIENTIA VALVUIAE TRICUSPIDALIS)

Органическая недостаточность трехстворчатого клапана выявляется чаше, чем предполагалось раньше, и составляет около 2 % всех пороков сердца. Приблизительно в 25 % случаев этот вид порока наблюдается в сочетании с другими пороками сердца. Изолированный («чистый») порок бывает чрезвычайно редко, поэтому клинически он менее изучен.

Этиология. Основные причины органической недостаточности трехстворчатого клапана: ревматизм (наиболее часто), затяжной септический (бактериальный) эндокардит, травматическое повреждение. Встречается врожденный порок, как правило, в комбинации с другими клапанными дефектами.

Патогенез и изменение гемодинамики. Отсутствие полного смыкания створок трехстворчатого клапана приводит к возврату крови во время систолы из полости правого желудочка в правое предсердие. Переполнение предсердия кровью, поступающей из полых вен и венечного синуса, а также из правого желудочка, приводит к дилатации предсердия. Во время диастолы в правый желудочек поступает кровь из переполненного правого предсердия, наступает дилатация, а затем и гипертрофия правого желудочка. Застой крови в правом предсердии сразу же передается на систему полых вен. При резко выраженной слабости правого предсердия оно вместе с полыми венами представляет собой как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков и не полностью опорожняющийся во время их диастолы. Снижение сократительной способности правого желудочка приводит, с одной стороны, к недостаточности кровообращения по правоже-лудочковому типу, т. е. к застойным явлениям в большом круге кровообращения, и, с другой стороны, к уменьшению поступления крови в легочный ствол, т. е. к разгрузке малого круга кровообращения (уменьшению застойных явлений, если они были, например, на почве митрального порока).

Πатоморфология. Обнаруживается деформация трехстворчатого клапана. В связи с тем что недостаточность его чаще всего сочетается с другими пороками сердца, наблюдаются характерные для них морфологические изменения. Сердце обычно больших размеров за счет гипертрофии как правой, так и левой половины. Значительно выражены циркуляторные расстройства в различных органах, часто обнаруживается цирроз печени с асцитом.

Клиника. Жалобы больных обусловлены основным пороком (митральным или аортальным) и значительным застоем в большом круге кровообращения. Как правило, у таких больных умеренно выражена одышка, в постели они занимают обычное положение (застоя в малом круге кровообращения нет или он уменьшается). Ограничение физической активности связано в основном с резкой слабостью. Нередко больные жалуются на тяжесть и боль в правом подреберье (признак значительного увеличения печени), тошноту, снижение аппетита. При присоединении асцита появляется тяжесть и распирающая боль по всему животу.

При осмотре отмечается выраженный акроцианоз с желтушным оттенком в результате уменьшения минутного объема и нарушения функционального состояния печени (венозный застой, цирротические изменения). Вены шеи набухшие. Выраженное наполнение яремных вен во время систолы (вместо наблюдаемого у здоровых лиц некоторого их спадения) получило название положительного венного пульса. Пульсация вен пальпаторно не ощущается, отличается от пульсации артерий меньшей амплитудой, исчезает в дистальном отделе при сдавливании. При осмотре и пальпации отмечается пульсация правого желудочка (увеличивается на высоте вдоха) и печени (волна регургитации из правого желудочка распространяется на печеночные вены). Весьма хаоактерен «симптом качелей» — несовпадающая во времени пульсация области сердца и области печени (пульсация печени запаздывает по отношению к пульсации правого желудочка). Этот симптом хорошо определяется, если одну руку положить на область печени, а другую — на область сердца.

В некоторых случаях при недостаточности трехстворчатого клапана определяется слабо выраженное систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в IV—V межреберье.

Размеры относительной сердечной тупости почти всегда увеличены (вправо иногда до среднеключичной линии); абсолютная тупость определяется на уровне правой около грудинной линии; печеночно-сердечный угол становится тупым. Смещение границ тупости влево выражено в меньшей степени при изолированной недостаточноститрехстворчатого клапана, когда она образована контуром гипертрофированного правого желудочка, и в большей степени — при сочетании этого порока с пороками митрального клапана или при наличии мышечной (относительной) недостаточности трехстворчатого клапана.

При аускультации сердца выслушивается систолический шум, локализующийся в нижней части грудины или в III—IV межреберье справа от грудины, который проводится к правой ключице, а не к верхушке сердца. Шум относительно мягкий, дующий. Иногда он лучше выслушивается в III—IV межреберье слева от грудины в связи с поворотом значительно увеличенного правого желудочка. На высоте вдоха систолический шум усиливается (симптом Риверо-Корвальо), что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через правые отделы сердца. От систолического шума при недостаточности митрального клапана он отличается непостоянством и меньшей звучностью. Это связано с меньшим давлением в правых полостях сердца по сравнению