Комбинированное лечение гипертонической болезни: сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика

Комбинированное лечение гипертонической болезни: сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика

Скворцов В.В., Тумаренко А.В.

Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления (АД): от 140/90 мм рт. ст. и выше. 90–95% случаев АГ составляет гипертоническая болезнь (ГБ), в остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические АГ: почечные (нефрогенные) (3–4%), эндокринные (0, 1–0, 3%), гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приемом некоторых веществ, и АГ беременных.

В России 40% взрослого населения имеют повышенный уровень АД, при этом знают о наличии заболевания 37% мужчин и 58% женщин, а лечатся лишь 22% и 46% из них. Должным образом контролируют свое АД лишь 5, 7% мужчин и 17, 5% женщин.

В группах больных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском наряду с немедикаментозным лечением рекомендуется немедленно начинать лекарственную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес., в группе низкого риска – 12 мес. [2, 7, 29].

Немедикаментозное лечение АГ включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, борьбу со стрессом, отказ от курения, ежедневную умеренную физическую активность. Модификации образа жизни придается первоочередное значение.

Конечная цель терапии ГБ – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда (ИМ), внезапную сердечную смерть, сердечную и почечную недостаточность и улучшить отдаленный прогноз.

При назначении антигипертензивных средств больному разъясняют необходимость их приема в течение многих лет или на протяжении всей жизни; прерывистая терапия недопустима. Даже при стойком снижении АД необходимо регулярно принимать меньшие дозы лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).

Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ I–II степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно). В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ удавалось лишь при использовании у большинства из них комбинации двух и более препаратов. Так, в исследовании SHEP число таких больных составило 45%, в MAPHY – 48, 5%, в ALLHAT – 62%, в STOP – Hypertension – 66%, в INVEST – 80%, в LIFE – 92% [2, 7, 29].

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий, лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию; у 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение 2–х, а у 25% – 3–х лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД достигался при назначении 4–х препаратов, а в 2% случаев требовалась 5–компонентная антигипертензивная терапия.

Учитывая, что в большинстве случаев рекомендуемая ВОЗ цель терапии АГ (снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст.) не может быть достигнута с помощью монотерапии, рекомендуется шире использовать фиксированные комбинации антигипертензивных средств.

В крупных рандомизированных исследованиях применялись следующие комбинации гипотензивных средств, которые в рекомендациях ЕОГ/ЕОК 2007 г. признаны оптимальными:

•?тиазидный диуретик (ТД) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

•?ТД и блокатор рецепторов ангиотензина II (БАР);

•?блокатор кальциевых каналов (БКК) и иАПФ;

•?БКК и БАР;

•?БКК и ТД;

•?b–адреноблокатор (БАБ) и БКК дигидропиридинового ряда [29].

Согласно Российским рекомендациям (2007), возможность проведения комбинированной антигипертензивной терапии внесена в алгоритм лечения даже у пациентов с I cтепенью (140–159/90–99 мм рт.ст.) АГ, а со II?степенью АГ она рекомендована в подавляющем большинстве случаев. При этом комбинированную терапию уже на старте лечения, минуя стадию монотерапии, следует назначать больным с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст., при наличии СД, протеинурии, ХПН, поражении органов–мишеней [2, 7].

Преимущества фиксированных комбинаций гипотензивных средств показаны во многих исследованиях. В частности, Boger–Megiddo I. et al. [14] изучали влияние комбинации диуретиков с основными классами антигипертензивных средств на риск развития ИМ или инсульта у 1305 больных АГ и ИБС без сопутствующих ХСН, ХПН или СД 2–го типа. Было установлено, что по сравнению с комбинацией диуретик + атенолол комбинация диуретик + лизиноприл сопровождается более низким риском развития ИМ (на 24%) и инсульта (на 29%).

Хотя раздельная комбинация лекарственных средств позволяет более точно подбирать дозировку, ее недостатками являются нежелание части больных принимать несколько таблеток одновременно и более высокая стоимость по сравнению с фиксированной комбинацией [17]. При этом выяснилось, что стоимость комбинированных препаратов, как правило, меньше, нежели стоимость входящих в нее компонентов, назначаемых по отдельности. Концепция комбинированной терапии постепенно заняла главенствующее место среди прочих концепций, чему способствовали опыт клиницистов и новые публикации в иностранной и отечественной литературе.

В настоящее время требования к рациональной комбинации антиг

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать