Антибиотикотерапия в педиатрии

Антибиотикотерапия в педиатрии

И.Б.Орлюк
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Антибиотикотерапия в педиатрии остается актуальной и сложной задачей. "Вечные" проблемы формирования естественных механизмов защиты детского организма и его уязвимости действию многообразных инфекционных факторов, рост напряжения экономических и социальных условий жизни дополняются чисто профессиональными для врача-педиатра трудностями поиска оптимальной стратегии антибиотикотерапии в неограниченно расширяющемся море новых современных антибиотиков. Цель настоящей публикации - расставить акценты на самых важных для антибиотикотерапии в педиатрии особенностях детского организма с точки зрения его устойчивости к инфекционному фактору, а также практического применения наиболее часто используемых антибиотиков.

Детский организм и инфекционный процесс
Для детского организма характерны постоянные структурно-функциональные изменения. Их интенсивность наиболее выражена в первые 3 года жизни, причем на первом году жизни - в первый месяц.
Незрелость клеточного и недостаточность гуморального звеньев иммунитета, несовершенство барьерных функций кожи и слизистых в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных новорожденных, нередко являются причиной малых инфекций, а в тяжёлых случаях - и серьёзных гнойно-воспалительных заболеваний. У ребёнка в первые 3-6 месяцев жизни отмечается минимальный уровень показателей неспецифического гуморального иммунитета (низкий уровень комплемента, фагоцитарной активности, слабая способность к интерферонообразованию), а также функциональная недостаточность специфических факторов иммунитета (Т- и В- систем). Утяжелившиеся в последние годы фоновые заболевания у детей первого года жизни создают особо неблагоприятную почву для манифестации и прогрессирования инфекции. Прежде всего речь идет о перинатальном поражении мозга, врождённых пороках развития, пневмопатии.

Высокий уровень иммунологической незащищенности отмечается и у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5-2 лет, когда утрачивается пассивный материнский иммунитет, а способность к образованию собственных антител находится в стадии развития. Этим объясняется легкая восприимчивость в этом возрасте к бактериальным и вирусным инфекциям.

При том, что к 6-7 годам уровни IgM и IgG приближаются к средним показателям взрослого, по-прежнему сохраняется недостаточная способность к интерфероногенезу, окончательное становление которого заканчивается только к 12-16 годам.

Детский организм и фармакодинамика антибиотиков
Возраст ребенка определяет особенности абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции всех лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Наиболее важными для фармакодинамики антибиотиков являются:

• характер и интенсивность их абсорбции, связанные с функциональными характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка при приеме препарата внутрь, особенности гемодинамики и метаболизма - при парентеральном введении;
• активность ферментных систем ребенка;
• объем экстрацеллюлярной жидкости;
• концентрация белка в плазме крови;

· · степень функциональной зрелости экскреторных органов.

·

Желудочно-кишечный тракт ребенка, особенно раннего возраста, характеризуется относительно низкой кислотностью желудочного сока с высоким рН. Это делает более стабильным фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина V, но снижает абсорбцию хлорамфеникола. Существенное влияние на желудочно-кишечную абсорбцию антибиотиков оказывает большее, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Чем меньше ребенок, тем это различие более выражено. У детей первых месяцев жизни и новорожденных возможности для абсорбции препаратов значительно выше также за счет большего времени транзита содержимого кишечника и нерегулярной перистальтики. Немаловажную роль играет более высокая активность фермента двенадцатиперстной кишки бета-глюкуронидазы, которая обусловливает деконъюгацию антибактериальных препаратов, выводимых через гепато-билиарную систему, с последующей реабсорбцией. Раннее детство - это также период становления кишечного биоценоза с постепенным нарастанием нормальной микрофлоры и вытеснением транзиторных условно-патогенных видов микроорганизмов. Назначение антибиотиков в этот период может грубо нарушить интимные процессы становления нормального биоценоза.

Существенное влияние на биотрансформацию лекарственных препаратов оказывает активность ферментных систем новорожденного. Большую роль играет активность глюкуронилтрансферазы (ГТФ) печени, участвующей в конъюгации ряда антибиотиков, и уровень тубулярной экскреции образуемых конъюгатов. До 7 суток жизни уровень ГТФ снижен, а уровень экскреции конъюгатов на протяжении первых месяцев жизни также ниже, чем у взрослых. У недоношенных эти процессы более длительные в сравнении с доношенными новорожденными. Необходимо отметить, что метаболические расстройства, такие, как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, легко возникают в раннем возрасте при тяжелых инфекциях и, со своей стороны, способствуют усилению кумуляции лекарственных препаратов.

Степень связывания антибиотика с белками плазмы, в частности с альбумином, оказывает влияние на его транспо