Экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии. Синдром внутричерепной гипертензии

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: д.м.н. , профессор Пивень Б.Н.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Славщик Г.И.

Куратор: студент 527 группы

Конкин А.Ю.

Академическая история болезни

Больная:

Клинический диагноз: Экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии. Синдром внутричерепной гипертензии.

Время курации:

с 31 октября по 2 ноября 2006 года

Барнаул 2006 г

Паспортные данные

1. ФИО:

2. возраст:

3. национальность: русская.

4. образование: незаконченное среднее

5. род занятий: обучается в 6 классе

6. местожительство:

7. в стационар направлена районным психиатром

8. госпитализирована с целью диагностики и лечения

9. дата поступления: 24 октября 2006 г.

Жалобы:

На постоянную ноющую головную боль без чёткой локализации, усиливающуюся при смене погоды и незначительно ослабляющуюся после сна. Головная боль нередко сопровождается головокружением, а иногда (около одного раза в неделю, после выраженной психоэмоциональной нагрузки) однократной рвотой, не приносящей значительного облегчения.

Кроме того, отмечает постоянную слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость и вспыльчивость.

Так же отмечает нарушение сна: ночью часто не может заснуть, так как мешают любые посторонние звуки, складки, сор в постели. Сон чуткий, часто мучают «кошмары», утром чувствует, что совершенно не выспалась.

Плохо переносит поездки в транспорте (автобусы, легковые автомобили), что выражается в усилении головной боли.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 2004 г., когда получила черепно-мозговую травму (упала во время сна с двухъярусной кровати на пол), документов которые бы помогли уточнить сведения по ЧМТ найти не удалось (в амбулаторной карте чётких описаний по этому поводу нет). Но со слов больной – отмечалось кратковременное нарушение сознания, появилось головокружение, тошнота и рвота; травма была закрытая; бригадой СМП была доставлена в детское отделение Тальменской ЦРБ, где был поставлен диагноз - сотрясения головного мозга. Госпитализация продолжалась 7 дней, после проведенного лечения (получала ноотропы и сосудистые препараты) состояние улучшилось, но отмечалась незначительная ноющая головная боль без особой локализации, проходящая после кратковременного отдыха.

После выписки, лечилась амбулаторно в течение 1 месяца (принимала цефабол, пентоксифиллин), но спустя 2 мес., головная боль стала усиливаться, особенно после выраженной психоэмоциональной нагрузки; появилась метеотропность, которая проявлялась усилением головной боли в плохую погоду.

Усиление головной боли стало сопровождаться появлением слабости, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью и вспыльчивостью, особенно во время подготовки к контрольным работам и ответственным внеурочным мероприятиям.

На выше перечисленные симптомы не обращала внимание, за медицинской помощью не обращалась.

Месяц назад начала отмечать, что на высоте головной боли стала появляться однократная рвота, не приносящая значительного облегчения.

По поводу ухудшения состояния обратилась к участковому терапевту, затем была направлена на консультацию к районному психиатру.

24 октября 2006 года была госпитализирована в АКПДД для диагностики и лечения заболевания. С госпитализацией согласна, на процедуры ходит с желанием.

Anamnesis Vitae

Девочка с 7 лет воспитывается в Среднесибирском детском доме, так что данные наследственного, семейного анамнеза, а так же данные периодов беременности, родов и развития ребенка собрать не представляется возможным. В настоящее время обучается в 6 классе по программе массовой школы, справляется на «4» и «5», активно участвует в общественной жизни школы и детского дома. Из школьных предметов увлекается биологией и математикой, мечтает стать врачом. С охотой занимается в кружке «Домоводство», любит рисовать и вязать.

Семейная жизнь: живет в детском доме с родной сестрой, которая старше на 2 года; организация групп по семейному типу. Отношения с другими детьми хорошие, дружеские; сотрудники детского дома относятся с заботой. Бытовые условия хорошие. Питание рациональное.

Характерологические особенности сложившейся личности: общительна и добродушна.

Привита по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Операций и гемотрансфузий не проводилось.

Аллергические реакции не отмечает.

Контакта с инфекционными больными не было. В неблагоприятные в эпидотношении районы страны не выезжала. Венерические заболевания и туберкулез отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Больная нормального питания. Конституция нормостеническая. Рост 156 см, вес 36 кг.

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы и склеры обычной окраски. Кожа теплая, умеренной влажности. Тургор кожи не снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. С

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать