Тюменская Государственная Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.
(методическая рекомендация для врачей и студентов медицинских ВУЗов)
Тюмень. 1999 г.
Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.
До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.
Утверждено на ЦКМС,
,1999 г.
председатель, профессор (Пантелеев С.М.)
Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.
Хирургическая анатомия средостения
Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.
С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.
На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.
Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).
1 ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.
Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.
Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).
1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.
В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.
Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез.
Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)
Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.
Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, с
Наверняка у вас есть товары или услуги, продажа которых приносит вам максимальную прибыль. Для быстрого старта в сети вам необходимо создание посадочной страницы (одностраничного сайта), на которой будет размещена информация о маржинальных товарах/услугах интернет магазина. За 8 лет опыта разработки конверсионных страниц мы выработали оптимальную структуру, которая позволит привлекать через landing page больше продаж. На такую структуру «одевается» ваш контент — фирменный стиль, тексты, фотографии, уникальные торговые предложения, после чего страница выходит в свет. Разработка лендинга и запуск в сети — до 7 рабочих дней. Стоит отметить, что в разработку самой посадочной страницы входит и написание копирайтером продающих текстов для вашего бизнеса, чтобы каждый посетитель страницы захотел совершить покупку именно у вас. Результат: качественно разработаная продающая посадочная страница, которая готова приносить вам новых клиентов.