История болезни - педиатрия хронический неспецифический энтероколит

Паспортная часть

Ф.И.О.: x

Возраст: 3 года Дата рождения: 6.10.93.

Домашний адрес: пр. Большой Сампсониевский

Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией

Дата поступления: 6 сентября 1996 года

Клинический диагноз:

- основное заболевание: хронический неспецифический энтероколит

- сопутствующие: -

- осложнения: -

Срок курации: 30 сентября - 12 октября 1996 года

Исход болезни: улучшение

Жалобы

При поступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера в мезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа. Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижение аппетита, периодическое чередование запоров и поносов.

На момент курации: ребенок жалоб не предъявляет.

Анамнез болезни

В течение последнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющего характера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через 1-1,5 часа после еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов (жидкого кашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц), раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенка самостоятельно отварами ромашки и тысячелистника. Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен в детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. За время посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось.

Анамнез жизни

Ребенок родился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял 3650 гр, рост - 54 см. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесенные острые заболевания: -

Другие перенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит

Прививки:

1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94

V 2 0,5 с.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

2. Полиомиелит:

V1	4К	с.228	4.1.94
V2	4К	с.228	18.2.94
V3	4К	с.247	7.4.94
RV1	4К	с.274	5.1.95
4К	с.291	20.2.95
RV2	4К	с.296	31.7.95
4К	с.316	19.10.95

1 тур 18.03.96 4К 326

2 тур 22.04.96 4К 326

3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм

4. Корь: 3.11.94 с.959 0,5

5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5

6. RM: 31.10.94 р.4

16.10.95 р.6

2.10.96 р.8

Заключение: ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развития заболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца.

Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей:

- мать: Соловьева Лидия Георгиевна, 26 лет, работает в Выборгском Собесе, социальным работником;

- отец: Соловьев Александр Михайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ

Семья материально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы. Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.

Заключение: в целом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курение отца Бытовые условия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. В комнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежем воздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье - мать. Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией.

Заключение: бытовые условия благоприятные.

Объективное обследование

На момент курации общее состояние р

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать