Історія хвороби: мієломна хвороба

І. Паспортна частина

П.І.П.

Вік 52р.

Домашня адреса: Пустомитівський район

Місце роботи: інвалід ІІ групи

Ким направлений хворий: ЛДОРЛДЦ

Госпіталізація: в плановому порядку

Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: С90

Діагноз при госпіталізації: С90

Діагноз клінічний: Множинна мієлома. Генералізація по кістках. Mts в грудний і поперековий відділ хребта. Параплегія нижніх кінцівок.

Діагноз заключний клінічний:

основний: множинна мієлома. Стан після Sr-терапії

ускладнення: генералізація по кістках. Параплегія нижніх кінцівок

супутній: -

ІІ. Скарги

Скарги на відсутність рухів нижніми кінцівками, зниження чутливості у нижній частині тіла, загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,1ºС.

ІІІ. Анамнез захворювання

Вважає себе хворою більше двох років, коли після перелому лівої ключиці з’явилася біль в хребті, ребрах, відмічалась загальна слабість, підвищення температури тіла до 37,0ºС. Хвора звернулась в поліклініку по місцю проживання, був поставлений діагноз "Радикуліт". Було призначене лікування: масаж, теплові процедури, нестероїдні протизапальні засоби. Стан хворої не покращився, і в червні 2008р. хвора була скерована на консультацію у Львівський онкологічний диспансер. Було поставлено клінічний діагноз "Множинна мієлома. Генералізація по кістках". Отримувала ПЖТ за схемою ГД 4 курси. В 2008 році виявлено Mts в грудному відділа хребта. Періодично лікувалася в радіонуклідному відділенні з 2008 по 2010 рік.

Погіршення стану відбулося в серпні 2010р., коли виникла параплегія нижніх кінцівок і хвора не змогла самостійно ходити. Планово звернулася за лікуванням в радіонуклідне відділення Львівського онкологічного диспансеру. Госпіталізована 13.09.2010р. в радіонуклідне відділення.

ІV. Анамнез життя

Росла і розвивалася відповідно статі і віку. В психомоторному розвитку не відставала від однолітків.

З дитячих інфекцій перехворіла на краснуху, вітряну віспу, кір, ГРВІ 1раз на рік.

Одружена. Має двох дітей.

Перехворіла на гепатит А. Сифіліс, туберкульоз, нервові і психічні захворювання у себе і родичів заперечує.

Алергічні реакції не відмічає.

Житлово-побутові умови задовільні. Професійних шкідливостей не відмічає. Харчується регулярно, збалансовано.

Спадковість необтяжена.

V. Об’єктивне дослідження

При поступленні загальний стан хворої середнього ступеню важкості. Хвора контактна. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Настрій спокійний. Сон не порушений. Апетит збережений.

Температура тіла – 37,1ºС; ЧСС = 80 уд/хв.; АТ = 130/80 мм рт. ст.; ЧД = 21 дих.рух/хв.Маса тіла – 60 кг; ріст – 161 см.

Шкіра бліда, еластичність знижена, суха, тепла. Висипка, рубці на шкірі відсутні. Нігті нормальної форми. Волосся на голові м’яке, густе, чисте.

Слизові оболонки бліді, чисті, сухі, відзначається кровоточивість слизових оболонок.

Підшкірно-жировий шар розвинений рівномірно, тургор тканин незначно знижений. Набряки відсутні.

М’язова система: м’язи розвинені нормально. Тонус м’язів нижніх кінцівок підвищений, спостерігається випадіння глибоких і шкірних рефлексів (гіпорефлексія) нижніх кінцівок, відсутні патологічні рефлекси Бабінського, Россоліно, Бехтерева-Менделя. Спостерігається периферичний параліч двох нижніх кінцівок.

Кісткова система: форма голови правильна. Форма грудної клітки конусовидна. Гаріссонова борозна відсутня. Форма кінцівок і суглобів правильна без патологічних деформацій. Відзначається біль в кістках кінцівок і хребті.

Лімфатична система: пальпуються підщелепні лімфовузли 1,5-2 см в діаметрі, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, не болючі.

Система органів дихання. ЧД = 21 дих.рух/хв. Дихання ритмічне. Тип дихання грудний. Носове дихання вільне. Голос в нормі. Кашель і задишка відсутні.

Пальпація: грудна клітка болюча при пальпації, резистентна. Голосове тремтіння однакове над обома легенями.

Перкусія: над легенями ясний легеневий звук. Над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3см вище ключиць спереду, і на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця ззаду; ширина полів Креніга 5см.

Нижня межа легень:

Топографічні лінії	Справа	Зліва
Пригрудинна лінія	П’яте міжребер’я	—
Середньоключична лінія	Шосте ребро	—
Передня пахвова лінія	Сьоме ребро	Сьоме ребро
Середня пахвова лінія	Восьме ребро	Восьме ребро
Задня пахвова лінія	-	Дев'яте ребро
Лопаткова лінія	-	Десяте ребро
Прихребтова лінія	-	Остистий відросток XI грудного хребця

Аускультативно: в легенях везикулярне дихання. Шум тертя плеври не вислуховується.

Система органів кровообігу. Видимої пульсації, набу

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать