Хронический холецистит

История болезни

Клинический диагноз:

· Основное заболевание – хронический холецистит в стадии обострения

· Сопутствующие заболевания – ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.

Жалобы, предъявляемые больной на день осмотра (16.02.2011):

Главные: сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, не связанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие.

Второстепенные: периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания:

Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

Причиной настоящего обращения в поликлинику послужило возникновение острых колющих болей в области эпигастрия и правом подреберье вечером 14 февраля 2011 года. С приемом пищи, физической нагрузкой появление болей пациентка не связывает. В течение 2 дней мама лечила девочку дома самостоятельно. Для купирования болей пациентка принимала аллохол, мезим-форте, болезненность уменьшалась на короткое время, затем боли появлялись снова. Приступы болей возникали многократно в течение дня (до 5–6 раз). В связи с этим мама с дочкой 16.02.11 обратились в поликлинику по месту жительства

Факторы способствовавшие возникновению и развитию заболевания:

Такими факторами могли послужить: нарушение режима питания (нерегулярное, плохой аппетит), злоупотребление отдельными продуктами питания (жареное, острое, соленое), лямблиоз, хронические очаги инфекции в организме (кариес), стрессовые ситуации (в школе), малоподвижный образ жизни.

- Объективный осмотр

Общий вид больной:

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.

Температура тела: 36.6

Оценка физического развития ребенка:

· масса = 34 кг

Масса тела 5 лет (19 кг) + на каждый год по 3 кг

Должная масса тела = 19+3+3+3+3+3+3=19+18=37 кг

Дефицит массы тела составляет 7%

· рост = 141 см

Рост в 8 лет (130 см) + 5 см на каждый год

Должный рост = 130+5+5+5=145 см

Отклонение от нормы 3% (в пределах нормы)

Кожные покровы: Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе – 0,5 см.

Слизистые оболочки: Слизистые губ, носа, век, нёба бледно-розового цвета. Зев интактен, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. У корня язык обложен грязно-желтым налетом.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Толщина подкожной-жировой складки на животе 1 см, на груди 0.5 см, на спине 1 см, на верхних конечностях 0.5 см, на нижних конечностях 1 см. Отеков, пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются диаметром 1.5 см, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Сила мышц соответствует возрасту.

Кости: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад. Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледно-розовой окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Менингеальные симптомы: Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают неплотно, отстают (крыловидные лопатки).

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 21. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспом

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать