Биология гемостаза

Гемостаз — это сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем отпадает. В этом процессе участвуют четыре основных физиологических механизма.

Сокращение сосуда. Это — первоначальная реакция на повреждение, реализующаяся даже на микроциркуляторном уровне.Вазоконстрикция возникает раньше адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке как рефлекторный ответ на воздействие различных стимулов. Она связана с формированиемтромбоцитарных агрегатов и фибрина. Вазоконстрикторытромбок-сан А2 (ТкА2) и серотонин выделяются в процессе агрегации тромбоцитов. Местные физические факторы, включающие протяженность и расположение очага повреждения сосудистой стенки, могут также влиять на выраженность кровотечения.

Функция тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов в 1 мм3 — 150 000-400 000, средняя продолжительность их жизни — 10 дней. Они участвуют в двух процессах, характерных для гемостаза. Первичный гемостаз — это обратимый процесс, на который не распространяется действие гепарина. Тромбоциты прилипают к субэндотелиальнымколлагеновым волокнам в зоне разрыва стенки сосуда. В этом процессе участвует факторВиллебранда (ФВ) — белок, врожденное отсутствие которого характерно для болезниВиллебранда (Willebrand). Тромбоциты увеличиваются в объеме и начинается реакция выделениятромбоцитарных факторов, привлекающая другие тромбоциты. Возникающий в результате этого агрегат пломбирует разорванный сосуд. АДФ,тромбоксан А2 и серотонин относятся к медиаторам этого процесса. Их антагонистами служат такие медиаторы, какпростациклин и простагландин Е2, которые являются вазодилататорами и препятствуют агрегации тромбоцитов. Другой процесс, в котором участвуют тромбоциты, — это необратимая, зависимая от фибриногена, ихдегрануляция. Выделяется тромбоцитарный фактор 3, воздействующий на различные звеньякоагуляционного каскада. Медиаторы, выделяющиеся из тромбоцитов, также участвуют в дальнейшем в процессефибринолиза..

Коагуляция. Сущность коагуляции заключается в активации каскада зимогенов, приводящей к расщеплению фибриногена и превращению его в нерастворимый фибрин, скрепляющий пломбу из тромбоцитов. Внутренний механизм активации каскада начинается с контакта факторов свертывания с коллагеном в месте повреждения стенки сосуда. Внешний механизм запускается тканевыми факторами (гликопротеинами). Эти два механизмаконвергируют, и после активации фактора Х(Ха) — это уже единый механизм. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин. За исключениемтромбопластина, фактора VIII и ионов кальция все остальные факторы свертывания крови синтезируются в печени. Факторы II, VII, IX и X зависят от витамина К.

Фибринолиз. Проходимость сосудов обеспечивается за счет лизиса свертков фибрина и действияантитромбина III,* который нейтрализует некоторые протеазыкомплементарного каскада.Фибринолиз зависит от плаз-мина, который получается из его предшественника — плазменного белкаплазминогена. Плазминлизирует фибрин, частицы которого препятствуют агрегации тромбоцитов.

Тесты на гемостаз и свертываемость крови

К наиболее важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор анамнеза ифизикальное обследование больного. Специально должны быть заданы вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:

— процедуры переливания крови,

— необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций,

— любые кровотечения после мелких операций,

— любые спонтанные кровотечения,

— нарушения свертываемости крови у членов семьи.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на прием медикаментов и наличие заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли бы препятствовать нормальному гемостазу.

Количество тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более 50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.

Время кровотечения. Оно позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами и поврежденной стенкой сосуда и скорость формированиятромбоцитарной пломбы. Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения.

Протромбиновое время (ПВ). Это тест на полноценность внешнего механизма коагуляции.Прокоагулянттромбопластин добавляется с кальцием к такому же объему цитратной плазмы, и измеряется время образования свертка. Тест определяет дефицит факторов II, V, VII, X или фибриногена.

Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ).Скрининговый тест для оценки внутреннего механизма. Выявляет недостаточность факторов VIII, IX, XI или XII. Тест высокочувствительный: только очень незначительный дефицит факторов VIII или IX может остаться незамеченным. ПТВ в сочетании с ПВ помогает выявить дефект свертывания в первой или второй его фазе.

Тромбиновое время (ТВ). Эта проба выявляет аномалии фибриногена и указывает на содержание в крови циркулирующихантикоагулянтбв и ингибиторовпротивосвертывающей системы.

Пробы нафибринолиз. Концентрация в крови продуктов разрушения фибрина может быть определена