Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты

Воробьева Н.М.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным средством, но наиболее востребована она в клинической практике как антитромботический препарат для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ежедневно в мире приблизительно 50 млн человек принимают АСК для лечения и профилактики ССЗ [1]. Необходимость назначения АСК лицам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений или уже имеющим какое-либо ССЗ сомнений не вызывает. В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность АСК в предупреждении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и осложнений у больных с острым коронарным синдромом, ишемическим инсультом, стабильной стенокардией, атеросклерозом периферических артерий, а также в первичной профилактике ССЗ у лиц с высоким риском. Установлено, что длительная терапия АСК у этой категории пациентов снижает ежегодный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт и сердечно-сосудистая смерть, примерно на 25% [2]. В абсолютных числах такое уменьшение риска соответствует предотвращению 10–20 нефатальных неблагоприятных событий на 1000 человек в год и несколько меньшему, но, тем не менее, значимому снижению летальности.

Однако ценой столь эффективного применения АСК является повышение риска кровотечений. Было показано, что регулярный прием АСК приводит к 2–4 серьезным кровотечениям из ЖКТ и вызывает до 2 случаев геморрагического инсульта на 1000 пролеченных пациентов в течение 5 лет. Тем не менее, при использовании АСК для вторичной профилактики (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда) преимущества антитромботической терапии существенно превышают риск кровотечений.

В отношении первичной профилактики ССЗ позиции АСК не столь однозначны. Эффективность терапии АСК возрастает пропорционально увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений, являясь наиболее очевидной у лиц с высоким риском. У лиц без ССЗ, имеющих низкий или средний риск развития сердечно-сосудистых осложнений, эффект АСК значительно менее выражен, чем при высоком риске или использовании АСК с целью вторичной профилактики при практически таком же риске кровотечений. Кроме того, эффект АСК неодинаков у мужчин и женщин, а также зависит от возраста. Также до конца не ясно, насколько эффективно и безопасно назначать АСК пожилым людям (особенно старше 80 лет) и больным сахарным диабетом (СД) без ССЗ. Для уточнения целесообразности применения АСК с целью первичной профилактики ССЗ был выполнен ряд рандомизированных контролируемых исследований. Внастоящеевремяизвестнырезультаты6 такихисследований: British Doctors’ Study (BDТ), US Physicians’ Health Study (PHS), Thrombosis Prevention Trial (TPT), Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT), Primary Prevention Project (PPP) иWomen’s Health Study (WHS). Рассмотрим данные исследования подробно.

Исследование BDT [3] было проведено в Великобритании среди 5139 здоровых врачей-мужчин, подавляющее большинство (85,9%) из которых были моложе 70 лет. Две трети (n=3429) участников были рандомизированы к приему обычной (растворимой) формы АСК в дозе 500 мг/сут; в дальнейшем часть испытуемых перешли на прием кишечнорастворимой формы АСК в дозе 300 мг/сут. Одной трети (n=1710) участников было предписано избегать приема АСК и АСК-содержащих продуктов (исследование не являлось плацебо-контролируемым). Длительность наблюдения в среднем составила 5,6 года. Результаты исследования свидетельствовали об отсутствии влияния АСК на общую и сердечно-сосудистую смертность. Несмотря на то, что в группе АСК общая смертность оказалась на 10% ниже по сравнению с контрольной группой, это различие не было статистически значимым и, к тому же, было достигнуто за счет уменьшения летальности не от инфаркта миокарда и инсульта, а от других причин. Частота фатальных и нефатальных инфарктов миокарда также была практически одинаковой у принимавших и не принимавших АСК. Однако в группе АСК наблюдали 50% снижение частоты транзиторных ишемических атак, но при этом была тенденция к увеличению частоты нефатальных инсультов.

Исследование PHS [4] было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым. В нем принимали участие врачи-мужчины в возрасте 45–73 лет (n=22 071) из США. Половина (n=11 037) испытуемых были рандомизированы в группу АСК (325 мг через день), остальные участники (n=11 034) – в группу плацебо. Продолжительность наблюдения составила 5 лет. В группе АСК было отмечено снижение риска развития инфаркта миокарда на 44% [относительный риск (ОР) 0,56; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45–0,70; р<0,00001]. При этом прием АСК не оказал влияния на общую и сердечно-сосудистую смертность (ОР для АСК 0,96; 95% ДИ 0,60–1,54). Среди принимавших АСК выявлена более высокая, чем в группе плацебо, частота инсульта. Небольшое увеличение риска инсульта в группе АСК, тем не менее, не было статистически значимым. Эта тенденция была отмечена, прежде всего, в подгруппе лиц с геморрагическим инсультом (ОР 2,14; 95% ДИ 0,96–4,77; р=0,06). Анализ подгрупп показал, что снижение риска инфаркта миокарда было значительным только среди испытуемых старше 50 лет. АСК была эффективна вне зависимости от уровня холестерина в крови, но наибольшее снижение риска инфаркта миокарда отмечено при низком его содержании (менее 160 мг/дл).

Таким образом, в этом исследовании продемонстрировано значительное снижение риска р