Белов Б.С., Насонов Е.Л.
Инфекционные болезни представляли наибольшую угрозу для здоровья и жизни людей на протяжении всего развития человечества. Ушедший в историю ХХ в. ознаменовался беспрецедентно активной борьбой с инфекционными заболеваниями и блестящими открытиями и достижениями в этой области. Однако в наступившем XXI в. инфекционные болезни по-прежнему сохраняют свою значимость как в медицинском, так и в социальном плане. По данным ВОЗ, 25% всех летальных исходов в мире обусловлены инфекционными и паразитарными болезнями. С учетом роли инфекций в неинфекционной клинике этот показатель достигает 35%. В процессе эволюции инфекционной патологии открываются новые аспекты данной проблемы, требующие иных подходов к диагностике, лечению и профилактике.
Изложенное практически полностью относится к ревматологии, где значимость коморбидных инфекций (КИ) за последнее время существенно увеличилась. По данным российского многоцентрового исследования, частота КИ у стационарного контингента больных ревматическими заболеваниями (РЗ) составила 9, 7%. При этом частота вторичных инфекций была максимальной у стационарных больных ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ) и составила 38, 1 и 19, 7% соответственно [1].
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) встречаются наиболее часто как в популяции, так и среди пациентов с РЗ. Согласно официальной статистике, в России в 2010 г. показатель заболеваемости пневмонией (Пн) во всех возрастных группах составил 5, 02% [2]. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость Пн у взрослых (>18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста – 1–11, 6%, в старших возрастных группах – 25–44% [3].
Пн также занимают лидирующее место в структуре инфекционных осложнений среди пациентов с РЗ (22–67%) (рис. 1). По данным ретроспективного когортного исследования, выполненного британскими учеными, риск инвазивной пневмококковой инфекции (включая Пн) значимо нарастал у госпитализированных больных РА (отношение шансов (ОШ) 2, 47; 95% доверительный интервал (ДИ) 2, 41–2, 52), СКВ (ОШ 5, 0; 95% ДИ 4, 6–5, 4), узелковым полиартериитом (ОШ 5, 0; 95% ДИ 4, 0–6, 0), системной склеродермией (ССД) (ОШ 4, 2; 95% ДИ 3, 8–4, 7), синдромом Шегрена (ОШ 3, 2; 95% ДИ 2, 9–3, 5), анкилозирующим спондилитом (ОШ 1, 96; 95% ДИ 1, 07–3, 3) [13].
У больных СКВ частота Пн составляет 6–23%. Несколько меньше этот показатель среди пациентов с РА – 2, 4–8, 3%, или 5, 9–17 случаев на 1000 пациенто-лет. Российские данные, посвященные этой проблеме, в литературе отсутствуют.
Летальность от Пн у больных РЗ в целом составляет 11–22%, при СКВ – 23–27%. По данным европейского многоцентрового исследования, инфекции встречались в 30% случаев среди причин смерти стационарных больных СКВ, чаще всего это была Пн (рис. 2). При РА летальность от Пн составила 8–22%, при ССД – 12%.
Этиология Пн непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей (ДП). Однако лишь некоторые микроорганизмы обладают повышенной вирулентностью и способны вызывать воспалительную реакцию при попадании в нижние отделы ДП. При этом значимым возбудителем Пн в общей популяции остается S. рneumoniae. Наиболее высокая летальность наблюдается при внебольничной Пн, вызванной упомянутым этиологическим агентом, а также Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Этиология Пн у больных РЗ изучена крайне недостаточно. В частности, показано, что иммунодефицитные состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами (ГК) >10 мг/сут.) представляют собой факторы риска развития внебольничной Пн, вызванной антибиотикорезистентными штаммами S. pneumoniae и P. aeruginosa [16]. Лечебная схема ГК±цитостатики является фактором риска развития оппортунистических инфекций, в частности, Пн, вызванной P. jiroveсi и грибами. Летальность при Пн данной этиологии достигает 80% [10, 15].
Ведущим этиологическим фактором Пн при СКВ является S. pneumoniae. Имеются данные о Пн, вызванной S. aureus, грамотрицательными бактериями, а также цитомегаловирусом, P. jiroveci и грибами, причем как на фоне массивной терапии циклофосфамидом (ЦФ) и высокими дозами ГК, так и при отсутствии таковой. У пациентов с РЗ, получающих ГК, повышается риск развития Пн, вызванной K. pneumoniae, H. influenzae.
Следует отметить, что среди больных со сниженным иммунитетом риск возникновения ИНДП в достаточной степени различен и обусловлен рядом факторов, из которых к наиболее важным относят нейтропению, аспирацию, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы, а также эпидемиологическую ситуацию в регионе.
F. Wolfe и соавт. приводят данные наблюдения за когортой из 16 788 больных РА. В течение 3-летнего периода отмечено 749 госпитализаций по поводу Пн у 644 больных. Встречаемость новых случаев Пн составила 17 на 1000 пациенто-лет в целом, 19, 2 – на 1000 пациенто-лет среди мужчин и 17, 3 – на 1000 пациенто-лет среди женщин. Максимальная частота Пн наблюдалась в возрастной группе 75–84 года и достигала 21, 0 на 1000 пациенто-лет. В качестве прогностических факторов развития Пн также фигурировали увеличение возраста больных на каждые 10 лет (относительный риск (ОР) 1, 3; 95% ДИ 1, 3–1, 4), курение (ОР 1, 3; 95% ДИ 1, 1–1, 5), наличие в анамнезе сахарного диабета (СД) (ОР 2, 0; 95% ДИ 1, 6–2, 5), инфаркта миокарда (ОР 2, 1 95
Наверняка у вас есть товары или услуги, продажа которых приносит вам максимальную прибыль. Для быстрого старта в сети вам необходимо создание посадочной страницы (одностраничного сайта), на которой будет размещена информация о маржинальных товарах/услугах интернет магазина. За 8 лет опыта разработки конверсионных страниц мы выработали оптимальную структуру, которая позволит привлекать через landing page больше продаж. На такую структуру «одевается» ваш контент — фирменный стиль, тексты, фотографии, уникальные торговые предложения, после чего страница выходит в свет. Разработка лендинга и запуск в сети — до 7 рабочих дней. Стоит отметить, что в разработку самой посадочной страницы входит и написание копирайтером продающих текстов для вашего бизнеса, чтобы каждый посетитель страницы захотел совершить покупку именно у вас. Результат: качественно разработаная продающая посадочная страница, которая готова приносить вам новых клиентов.