Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор -------------------

Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры ---------------------

Академическая история болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.

Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.

Сопутствующие заболевания: Нормосомия.

Куратор: студентка V курса-----------------------------------

г. Пенза, 2007 год

I . Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребёнка: ----------------------------

2. Место и дата рождения: г. Пенза, 23.11.06 г. (11 мес.)

3. Пол: женский

4. Наблюдается поликлиникой: МУЗ Бессоновская ЦРБ

5. Домашний адрес: Бессоновский р-н, п. Победа, ул. Полевая 14

6. Фамилия, имя, отчество родителей:

7. Мама:

8. Отец:

9. Дата и время поступления в клинику: 25.10.07, 1.20.

II . Жалобы

При поступлении в стационар (25.10.07), со слов матери, у ребёнка отмечались повышение температуры до 38-38,5 ^о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышка, вялость, также наблюдалось расстройство сна и аппетита.

III . Анамнез данного заболевания ( Anamnesis morbi )

Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 ^о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. Была осмотрена педиатром, рекомендовано отхаркивающее средство. 24.10.07. температура 38,2 ^о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 ^о С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама вызвала машину скорой медицинской помощи, и ребёнок был госпитализирован в 14 отделение ОКДБ им. Филатова.

IV . Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )

1. Социальное положение родителей:

1. Мама - образование - среднее; место работы –ПОД КБ им.Филатова, медсестра

2. Папа – образование - среднее, место работы – КЭУ, сварщик

Материальное положение в семье: среднее.

Число членов семьи – восемь: мама, папа, 4 дочери, 2 сына.

2. Семейный анамнез:

Мама – 39 лет, русская.

Папа – 40 лет, русский.

Наследственность: бабушка по материнской линии страдают ЖКБ; дедушка по материнской линии страдает остеохондрозом позвоночника, у дедушки по отцовской линии –АГ.

Легенда:

Пробанд – девочка, 11 мес. - пневмония. (А3)

Сестра-6 лет, больна ОРВИ. (А2)

Сестра-3 года, больна пневмонией. (А4)

Брат-15 лет, здоров. (А1)

Брат-10 лет, здоров. (А5)

Сестра-8 лет, здорова. (А6)

Мама ребенка – 39 лет, здорова. (Б1)

Папа ребенка – 40 лет, здоров. (Б2)

Бабушка по материнской линии – 60 лет, страдает ЖКБ. (В1)

Дедушка по материнской линии – 62 года, страдает остеохондрозом позвоночника. (В2)

Бабушка по отцовской линии – 60 лет, здорова. (В3)

Дедушка по отцовской линии 67 лет– страдает АГ. (В4)

Генетическая карта:

В 1 2 3 4

Б 1 2

А 1 2 3 4 5 6

Здоров

ОРВИ

Пневмония

ЖКБ

Остеохондроз позвоночника

Артериальная гипертензия

3. Акушерский анамнез:

Особенности развития курируемого ребенка во внутриутробном периоде: родилась от шестой беременности, течение беременности без осложнений. Срочные роды (40 нед.) через естественные родовые пути, без осложнений.

4. Особенности периода новорожденности:

Вес при рождении – 3650 граммов, рост – 53 см. Закричала сразу, к груди приложили в первые сутки после рождения. Период новорожденности протекал без особенностей. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В не выполнена. Выписана из роддома на 5 сутки.

5. Последующее развитие ребёнка :

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. Головку держит с 2 мес., узнает мать с 4 мес., сидит с 6 мес., произносит отдельные слога с 7 мес., ходит с 10 мес. Зубы начали прорезываться с 6 мес., сейчас у ребенка 7 зубов.

6. Вскармливание ребенка:

грудное вскармливание регулярное по 200 мл 5-6 раз в сутки, также применяется прикорм согласно возрасту.

7. Жилищно-бытовые условия:

удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Режим дня соблюдается.

8. Перенесенные заболевания:

в 8 мес. перенесла ОРВИ.

На диспансерном учёте не состоит. Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не проводилось.

9. Медикаментозный и аллергический анамнез:

аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено.

10. Профилактические прививки:

ребенок не привит.

11. Эпидемиологический анамнез:

гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребёнка отрицает. Был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).

По тяжести состояния с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяже

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать