Острые и хронические лейкозы

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫОстрыми лейкозами называют опухоли кроветворной системы, морфологическим субстратом которых являются молодые, так называемые бластные, клетки. Эти клетки обладают свойствами безудержной пролиферации, но утрачивают способность дифференцироваться в зрелые формы.

Этиология. Известно 5 групп основных этиологических факторов, способных вызвать острый лейкоз.

1. Ионизирующая радиация.

2. Воздействие химических мутагенов (бензол; цитостатические препараты - азатиоприн, хлорбутин, миелосан; медикаменты, обладающие миелотоксическим действием - левомицетин, бутадион).

3. Вирусы (Эпштейна-Барр, HTLV-1), способные вызвать повышенную пролиферацию лимфатических клеток, в условиях чего значительно повышается вероятность опухолевой мутации.

4. Наследственные факторы. Острый лейкоз чаще возникает у лиц с наследственными хромосомными аномалиями.

5. Иммунные нарушения (наследственные и приобретенные).

Патогенез. Большинство указанных факторов вызывает увеличение частоты мутаций кроветворных клеток, во время которых возможно появление злокачественной клетки, способной стать родоначальницей опухолевого клона. В здоровом организме каждая мутированная клетка (в том числе и опухолевая) уничтожается иммунной системой. В случае дефектности последней опухолевая клетка, пролиферируя, создает опухолевый клон. Происходит постепенное увеличение опухолевой массы до определенного предела, после которого начинается вытеснение нормальных ростков кроветворения и возникает клинико-морфологическая картина острого лейкоза.

Классификация. Существует 13 форм острого лейкоза, название которых происходит от названий тех клеток, из которых возникла опухолевая клетка (см. гемобластозы).

Клиника. Начало заболевания может быть различным, но чаще заподозрить острый лейкоз позволяет появление тяжелых, трудно поддающихся лечению воспалительных процессов ротовой полости (язвенно-некротическая ангина, стоматит), кишечника (энтеропатия, парапроктит), верхних дыхательных путей, геморрагического синдрома, рефрактерной к лечению анемии. В дальнейшем клиническая картина складывается из сочетания пяти основных синдромов - интоксикационного, анемического, геморрагического, гиперпластического, инфекционных осложнений.

Интоксикационный синдром обусловлен повышенным распадом лейкозных клеток. Проявляется общей слабостью, потливостью, недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр.

Анемический синдром обусловлен вытеснением бластными клетками красного ростка костного мозга. Проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, одышкой при физической нагрузке, потемнением в глазах, тахикардией, снижением содержания гемоглобина ниже 115 г/л и эритроцитов менее 3,7´1012/л в периферической крови.

Геморрагический синдром обусловлен вытеснением бластными клетками мегакариоцитарного ростка костного мозга. Проявляется спонтанными петехиальными кровоизлияниями на коже, появлением синяков, кровоточивостью слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения), снижением количества тромбоцитов в периферической крови (менее 40‰ или 180´109/л), увеличением времени кровотечения по Дьюку более 4 минут и снижением ретракции кровяного сгустка (менее 40%).

Гиперпластический синдром обусловлен распространением лейкозных клеток по кроветворной системе и имплантацией их с последующей локальной пролиферацией в различных органах и тканях. Наиболее часто поражается нервная система (нейролейкемия), печень, селезенка (гепатоспленомегалия), кожа (лейкемиды кожи), яички, десны, реже - почки, миокард, легкие.

В периферической крови при остром лейкозе может быть два типа изменений: а) панцитопения без бластных клеток (так называемая алейкемическая фаза острого лейкоза); б) панцитопения в сочетании с бластными клетками (лейкемическая фаза). Реже наблюдается гиперлейкоцитоз в сочетании с бластемией, анемией и тромбоцитопенией.

В костном мозге обнаруживается значительное увеличение процента бластных клеток (до 60-80 и более) при отсутствии увеличения промежуточных форм.

В течение заболевания выделяют 3 стадии - начальную, развернутую и терминальную. Для начальной стадии характерно наличие гематологических признаков острого лейкоза без каких-либо клинических проявлений. Развернутая стадия характеризуется присоединением клинических симптомов болезни, терминальная - неэффективностью терапии и резким угнетением нормальных ростков кроветворения.

Диагностика. Окончательный диагноз острого лейкоза устанавливается только при обнаружении повышенного количества не способных к дифференцировке бластных клеток в костном мозге.

Отнести острый лейкоз к той или иной форме можно только с помощью цитохимического исследования обнаруженных бластных клеток (проведение реакции на пероксидазу, липиды, кислую фосфотазу, гликоген, a-нафтилэстеразу, хлорацетатэстеразу, кислые мукополисахариды).

Если в костном мозге имеется менее 30% бластных клеток - говорят о малопроцентной форме острого лейкоза.

Лечение. Основные принципы терапии острого лейкоза следующие:

1. Лечение проводят только по специальным программам. Никакие «индивидуально подобранные» комбинации и схемы, а также изменение доз (за исключением оговоренных в программе) недопустимы.

2. По разным программам лечится острый лимфобластный лейкоз и недифференцированный лейкоз, с одной стороны, и все нелимфобластные - с другой.<