Острый гангренозно перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит

I.

II. Общие сведения о больном

Ф.И.О. Скобеева Антонина Ивановна

Возраст – 49 лет (13.01.1961)

Пол – женский

Место работы, должность – ОАО «Комбикормовый завод», транспортерщица

Домашний адрес – г.Оренбург, ул. Липовая, 17, кв.324

Кем направлен больной – СМП

Дата поступления – 5.12.2010 (5.20)

Диагноз, с которым направлен больной – острый аппендицит

Диагноз при поступлении – острый аппендицит

Клинический диагноз основного заболевания – острый гангренозно–перфоративный аппендицит, местный гнойный перитонит

Сопутствующие заболевания – АГ I степени, приобретенная, вправимая пупочная грыжа.

Дата и название операции – 5.12.2010, аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области.

Послеоперационные осложнения - нет

Дата выписки

III. Анамнез заболевания

Жалобы

При поступлении на острые боли в животе, более интенсивные в правой подвздошной области, легкую тошноту.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 3.12.2010, когда впервые появились нелокализованные боли в животе. Больная, находясь дома, приняла но-шпу – без эффекта, и найз – нестойкий обезболивающий эффект. 4.12.2010 заступила в рабочую смену. 5.12.2010 около 5 утра боли усилились и переместились в правую подвздошную область, стали нестерпимыми. С места работы больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу им. Н.И.Пирогова с диагнозом острый аппендицит. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии с лечебной целью.

IV. Анамнез жизни

Родилась 13.01.1961в г.Оренбург. Отклонений в развитии не отмечает. Семейное положение – замужем. Жилищные условия нормальные. Имеет профессиональную вредность – пыль растительного происхождения, шум, вибрация. Питание регулярное.

Перенесенные операции: холецистэктомия, кесарево сечение, экстирпация матки.

Страдает артериальной гипертонией с 40 лет. Принимает постоянно лизинаприл, нифедипин при повышении АД.

Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.

Не курит. Спиртные напитки и наркотические вещества не употребляет.

Отец страдает гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. Мать – желчнокаменной болезнью.

Лекарственной непереносимости не отмечает.

Гематологический анамнез: переливание крови во время операции кесарево сечение, перенесла без осложнений.

Менструации начались в 12 лет, были регулярными и безболезненными. Было 6 беременности, из них 3 завершились родами, 3 – абортом. Последние роды в 43 года, была проведена операция кесарево сечение, в ходе которой была обнаружена миома матки, и принято решение увеличить объем операции. Была произведена экстирпация матки и придатков.

IV . Состояние больного в момент курации ( Status praesens )

Общие данные

Состояние больной средней тяжести. Положение больного в постели вынужденное. Температура тела: 36.8⁰ С.

Телосложение: рост 162 см, вес 95 кг, окружность груди 124 см.

Упитанность: индекс массы тела 95кг.:1,62см.² =36,2 (ожирение III степени)

Кожные покровы чистые, сухие, теплые, обычной окраски; Слизистые оболочки полости носа, рта, конъюнктивы чистые, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.

Подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичной консистенции, малоподвижны. Надключичные, подключичные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательная система

Субъективные данные:

Больная со стороны опорно-двигательной системы жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные при пальпации, тонус сохранен.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы без изменений. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Дыхательная система

Субъективные данные:

Больная со стороны дыхательной системы жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Грудная клетка конической формы, не деформирована, тип дыхания – смешанный, ЧДД=17.

Легкие: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание нормальное; перкуссия легких - границы легких и плевры в пределах физиологической нормы.

При аускультации над областью легких на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксилярной области ниже угла лопатки выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами (сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных позвонков).

Проба Штанге – 32 сек.

Проба Саабразе – 18 сек.

Сердечно – сосудистая система

Субъективные данные:

Больная предъявляет жалобы на периодическое повышение артериального

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать