Туберкулез кожи

ТУБЕРКУЛЕЗ. ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ.

(Tuberculosis cutis)

Туберкулез кожи следует рассматривать как одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. У таких больных часто имеется туберкулезный лимфаденит (30–40% случаев) и туберкулез легких (25–32%), который почти всегда протекает доброкачественно и выражается у детей первичным комплексом, а у взрослых – фиброзноочаговыми изменениями. Довольно часто туберкулез кожи сочетается с туберкулезом костей. Туберкулез кожи чаще всего развивается в детском возрасте, преимущественно до 10 лет.
Туберкулезная инфекция проникает в кожу различными путями. Экзогенный путь инфекции довольно редок; в этих случаях микобактерии туберкулеза попадают в поврежденную кожу или слизистую оболочку непосредственно от больного туберкулезом легких с мокротой. Некоторые формы туберкулеза кожи почти исключительно экзогенного происхождения, например бородавчатый туберкулез у ветеринаров и рабочих скотобоен. Чаще происходит заражение кожи «собственными» микобактериями туберкулеза, например поражение кожи или слизистой оболочки губы при активном туберкулезе легких и гортани, заднепроходной области при туберкулезе кишок и т. д.
Самым частым является эндогенный путь проникновения микобактерии туберкулеза в кожу из первичного очага в легких по кровеносной или лимфатической системам, например при туберкулезной волчанке. Нередко туберкулезная инфекция переходит на кожу с соседнего пораженного туберкулезом органа, например из лимфатических узлов, костей и др.
При одном и том же пути проникновения микобактерии туберкулеза возможно развитие различных клинических форм заболевания. Патогенность различных типов микобактерии туберкулеза Mycobacterium tuberculosis для кожи далеко не одинакова. Наибольшей вирулентностью обладает микобактерия человеческого типа (Mycobacterium typus humanus ), затем бычьего типа (Mycobacterium typus bovinus ); реже всего туберкулез кожи у человека вызывается микобактерией птичьего типа (Mycobacterium typus gallinaceus ).
Проникнув в кожу тем или иным путем и вызвав с ее стороны определенную реакцию, микобактерии туберкулеза приспосабливаются к изменяющимся условиям среды и претерпевают ряд изменений как в своей морфологии (зернистые, фильтрующиеся формы), так и в свойствах (патогенность, устойчивость и т. п.).
Реакция кожи на внедрение микобактерии туберкулеза не одинакова и зависит от реактивности макроорганизма, места внедрения в кожу, их количества, вирулентности и типа.
У подавляющего большинства больных туберкулезом кожи отмечается повышенная чувствительность кожи к туберкулину. При бациллярной реинфекции у больного, излечившегося от бывшего в детстве первичного комплекса и свободного от туберкулезной инфекции, реакция на проникшие в кожу микобактерии туберкулеза незначительна, так как нормальная кожа является средой, не подходящей для развития туберкулезных бацилл. При наличии туберкулезной инфекции в организме микобактерии , даже если их мало и они слабовирулентны, легко проникают в кожу . При экзогенной или эндогенной массивной инвазии больного, ослабленного активным туберкулезным процессом, реактивность низкая, а иногда вообще отсутствует (отрицательная анергия), и процесс нередко принимает катастрофическое течение.
Туберкулезная природа того или иного дерматоза доказывается наличием абсолютных или относительных признаков. К группе абсолютных признаков относят: обнаружение в очаге поражения микобактерии туберкулеза , главным образом в гистологических срезах; положительный результат прививки кусочков пораженной ткани морской свинке; очаговую реакцию (в месте поражения) в ответ на внутрикожное введение туберкулина. Язвенный туберкулез кожи , бородавчатый туберкулез кожи , туберкулезная волчанка , колликвативный туберкулез сопровождаются такими признаками. К относительным признакам относят: туберкулоидную структуру поражения, клиническую картину, течение болезни и эпидемиологические обстоятельства, сопутствующие явления туберкулезного происхождения. Эти признаки наблюдаются при лихеноидном и папуло-некротическом туберкулезе кожи, уплотненной эритеме и некоторых других, более редких, заболеваниях.
Еще недавно между обеими группами заболеваний проводили резкую грань. Заболевания, при которых наблюдаются абсолютные признаки, относили к «истинным» туберкулезным заболеваниям кожи; заболевания, при которых обнаруживаются только относительные признаки,– к туберкулидам . Последующие наблюдения и исследования убедительно показали, что такого различия в действительности не существует. Во-первых, сама туберкулоидная структура (микроскопический бугорок из нескольких гигантских клеток, расположенных на фоне скопления эпителиоидных клеток и окруженных зоной лимфоцитов) не специфична для туберкулеза кожи. Такая структура является лишь морфологическим выражением аллергической воспалительной реакции, возможной не только при туберкулезе, но и при третичном сифилисе, лепре (туберкулоидный тип), некоторых глубоких микозах и пр. Кроме того, иногда и при туберкулезе типичная структура бугорка может отсутствовать, а вместо нее наблюдается диффузная, а не фокусная инфильтрация, картина экссудативного или пролиферативного воспаления.
Во-вторых, имеются сообщения об