История болезни - Неврология (рассеянный склероз)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА

Кафедра Нервных Болезней

Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.

Преподаватель - ас.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .

Куратор - студент IV курса

1 группы 3-го медицин-

ского факультета

Мыльников Павел Олегович

Время курации с 17.04.99

по 24.04.99

Киев - 1997

1. Паспортные данные.

Фамилия , Имя , Отчество : x

Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : электрик

Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.1997

Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного .

Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в

нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-

же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-

тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-

лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.

Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни .

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих

нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных

лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не

оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при

ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение

остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "

пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-

тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997

года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-

ние в отделение неврологии .

4. История жизни

Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-

те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На

рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,

питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-

ность средняя .

Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-

фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-

лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,

пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети

здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в

постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-

ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-

кий конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-

нен , влажность кожи нормальная .

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-

ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос

не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-

кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы

не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-

ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия

их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

активные движения в полном объеме.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

полости не затруднена. Голос больного не изменен.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,

лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины

грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-

ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-

кое.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-

вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной

звук над симетричными по

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать