Лечение сердечной недостаточности

ТЮМЕНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

РЕФЕРАТ

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Исполнитель:

Аспирант IVгода

заочного обучения

Трошина И. А.

Научный руководитель:

д.м.н. профессор Медведева И.В.

1997г.

За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффективности лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Современный подход заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект препарата в отношении показателей гемодинамики, а его влияние на симптомы заболевания и выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной недостаточности основное внимание обращалось на усиление насосной функции сердца с помощью инотропных лекарственных препаратов. Тогда мало кто предполагал, что ингибиторы АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти препараты считаются наиболее перспективными для лечения сердечной недостаточности, в то время как инотропные средства практически перестали применяться.

Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет только о систолической сердечной недостаточности. Что касается изолированной диастолической сердечной недостаточности, то общепринятых методов ее лечения пока не существует.

ДИУРЕТИКИ

Диуретики, и в первую оч ередь петлевые, остаются препаратами первого ряда при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их следует назначать таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков легочного застоя, отеков на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симптомов дегидратации (например, ортостатической гипотонии) или ухудше ния функции почек.

Диуретики сегодня остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, уменьшают застой крови в легких и отеки. В легких случаях добиться компенсации состояния больного позволяет монотерапия диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с сердечными гликозидами и/или вазодилататорами (прежде всего ингибиторами АПФ). Обычно лечение начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1—2 раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, применяют петлевые диуретики. Длительная мочегонная терапия нередко осложняется электролитными нарушениями, в частности гипокалиемией, для предупреждения которой некоторые исследователи рекомендуют комбинировать тиазиды и фуросемид с небольшими дозами калийсберегающих диуретиков.

Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и ведет к увеличению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических свойств левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие.

По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона смертность больных застойной серде чной недостаточностью в течение 6 мес достоверно (р<0, 001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной не достаточности является активная диуретическая те рапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона являе тся спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинированного применения спирон