История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней N3

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Бушмелёва Л. П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Артемьева З. И.

Томск --- 1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. ребёнка: x

Возраст: 1 год 8 месяцев

Дата рождения: 23.03.1995.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: Верхнекетский район, пос. Белый Яр,

ДДУ, школа: неорганизованный

Дата поступления в стационар: 14.11.1996 г

Дата выписки:

Диагноз направления: Врождённый порок сердца, инфекция

мочевыводящих путей.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.

Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция;

недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия;

аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней

конечности.

Результаты лечения: улучшение (на момент окончания

курации)

Прогноз: благоприятный при условии полной

дегельминтизации, исключении туберкулёзной этиологии воспаления,

полном лечении дизбактериоза и соблюдении рекомендаций.

Отец: Мозгов Владимир, 25 лет, русский, курьер на

почте, профвредности не указаны.

Мать: Мозгова Жанна Николаевна, 19 лет, русская, не

работает.

Жалобы ребёнка:

Предъявлены жалобы на прерывистое мочеиспускание, хромоту при опоре

на левую ногу и снижение в связи с этим двигательной активности

ребёнка, апатичность, вялость, раздражительность, напряжённое

дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, повышение

температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, нарушение сна.

Начало и развитие данного заболевания.

Мать считает, что ребёнок заболел 30 октября, когда появились симптомы

респираторного заболевания в виде насморка, повышения температуры до

38,6^ circ , чихания. Вслед за этим появилась хромота на левую

ножку со снижением двигательной активности. Ребёнок стал капризным,

постоянно просился на руки, снизился аппетит. Появилось

затруднение при мочеиспускании. Обратились в поликлинику посёлка,

откуда отправлен в областную больницу с диагнозом направления ---

порок сердца, инфекция мочевыводящих путей --- для уточнения диагноза

и лечения.

Анамнез жизни

Родился с массой 3350 г, длиной 51 см, с окружностью головы --- 34

см. Крик громкий. Время прикладывания к груди --- спустя несколько

часов после рождения. Сосание нормальной интенсивности. Данных о

физиологической потери массы тела и отпадении пупка не получено.

Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из

родильного дома на 7 сутки с пометкой в карте о наличии

перинатального поражения ЦНС. Прививки проводились в соответствии с

календарём. В двухмесячном возрасте диагностирован аллергический

диатез, после этого непереносимости какой-либо пищи не отмечалось.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ около 5--6 раз. В

шесть месяцев появилась хромота на левую ножку, которая

вскоре прошла без лечения. Естественное вскармливание до 1 г. 3 мес.

Семейный и биологический анамнез. Наследственность

Наследственная патология никогда не диагностировалась, врождённых

аномалий нет. У матери хронический пиелонефрит, анемия,

тонзиллит. Бабушка по отцу страдает мочекаменной болезнью, дед ---

язвенной болезнью желудка. Прабабушка по отцу умерла от опухолевого

заболевания. Со стороны матери имеется язвенная болезнь у дедушки и

врождённый порок сердца у бабушки. Другие представители родословной

здоровы. Ребёнок от первой беременности. Алкоголизма, психических

заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Беременность

протекала с токсикозом во вторую половину, у матери был острый

пиелонефрит. Роды срочные.

Социальный анамнез.

В семье 3 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты,

неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок

ухожен, одет соответственно возрасту. Полноценность питания под

вопросом: не получено точных данных о перечне получаемых продуктов,

введении добавок в соответствующие сроки. Профилактика рахита

витамином D не проводили, однако прогулки на свежем воздухе

ежедневны. Уровень естественной инсоляции, полученной в летние

месяцы, хороший.

Объективное исследование

Физическое развитие

Сомато-динамические функции.

Состояние и самочувствие ребёнка удовлетворительное, положение

активное, сознание ясное, полное, поведение спокойное, локомоторные

функции снижены за счёт ограничения движений левой нижней конечности.

Соматоскопия.

Телосложение правильное, слабо астеничное, тело пропорциональное,

подкожно-жировой слой развит слабо, деформаций

скелета не отмечено, мышцы без грубой патологии.

Соматометрия.

Длина тела --- 71см.

Масса тела --- 9500г.

Окружность головы --- 50см

Окружность груди --- 47см

Окру

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать