История болезни - Педиатрия (атопическая бронхиальная астма)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.

Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Шиляев Р.Р.

Преподаватель: Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней

степени тяжести, приступный период.

ОРВИ. Аллергичиский дерматит.

Куратор:Студент 4-го курса

8-й группы

Федин А.П.

Иваново1998г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Дата рождения: 9 ноября 1995 года.

Адрес: г.Иваново

Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный

конституциональным дерматитом.

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени

тяжести.Приступный период.

ОРВИ. Аллергический дерматит.

II. АНАМНЕЗ.

Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой

кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает

вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо-

койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз

бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был

подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.

Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью

1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по-

явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши-

лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой

кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26

апреля была вызвана "скорая помощь", врач которой сделал ребенку внутри-

мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре-

менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была

вызвана "скорая помощь" и больной бол госпитализирован в клинику "Мать и

Дитя".

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В

анамнезе - три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего

гестоза (с 24 недели - нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании

беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели

(переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских

вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в

антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего

гестоза.

Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см.,

закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой

3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е

сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х

месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное

пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно

получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с

аллергией).

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х

месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся-

цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года.

В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным

нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют

".'` abc.

Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело-

патия, ангина - в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые

респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма

с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин,

ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез:

сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу

большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в

семье не наблюдалось.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим,

прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.

Сведения о семье ребенка:

Мать - Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ - диспетчер. Здорова.

Отец - Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.

Генеалогическое дерево:

I-2: Бронхиальная астма

II-1: Артрит

II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка

II-3: Анемия

II-4: Гипертоническая болезнь

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать