История болезни - Фтизиатрия (очаговый туберкулез)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии с курсом детского туберкулеза

Заведующий кафедрой:

член-корр. РАМН, профессор Стрелис А.К.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 17 лет

Домашний адрес: Бакчарский район

Профессия и место работы (учебы):

профессионально-те -х -ни -чес -кое училище

Дата поступления: 17.06.1997 г.

Диагноз клинический:

Основное заболевание. Очаговый туберкулез $S_I-S_ II $ левого

легкого и $S_ II $ правого легкого в фазе инфильтрации,

БК-, неосложненный.

Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки,

фаза неполной ремиссии.

Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: V

Группа: 1312

Ассистент: к.м.н. Кузьмина Л.В.

Томск --- 1997 г.

Анамнез

Жалобы пациента

Пациент предъявляет жалобы общего характера на выраженную слабость,

быструю утомляемость, ухудшение аппетита, повышение температуры до

$38,0^ circ C$, снижение массы тела на 7 кг за последние 3 месяца.

Со стороны органов дыхания беспокоит влажный кашель с небольшим

отхождением мокроты, боли в грудной клетке справа и слева.

Анамнез жизни больного

Родился в срок, наличие асфиксии или родовой травмы в анамнезе нет.

Вскармливание естественное, до 1 года, время прорезывания зубов

соответствует норме. Психомоторное развитие без особенностей.

Физически развит соответственно возрасту, половое созревание в срок.

В анамнезе простудные заболевания, пневмония в декабре 1996 г,

пиелонефрит левой почки с осени 1996г; травм и операций не было (за

исключением пункционной биопсии лимфоузла в туберкулезном

стационаре). Прививка БЦЖ в роддоме проведена, ревакцинации не

проводились (реакция Манту). Сведения о туберкулиновых пробах:

нерегулярные, , положительные, нормергические; при поступлении

реакция Манту через 24 часа 17 мм. Живет в полной семье, 4 детей,

жилище не благоустроенное, питание достаточное, имеется домашний

скот. Контакт с больными туберкулезом не установлен.

Алкоголизируется по 2--3 раза в месяц длительно, не курит, наркотики

не принимает. Аллергически спокоен. Гемотрансфузии не проводились.

Венерические заболевания, гепатит отрицает. Нервных и психических

заболеваний в семье нет.

Начало и развитие данного заболевания

Заболевание туберкулезом заподозрено в Бакчарской больнице в июне

1997 г, где пациент проходил обследование после самостоятельного

обращения за медицинской помощью по поводу беспокоящих в течение трех

месяцев вышеперечисленных жалоб. Предполагается, что впервые

проявления туберкулеза возникли в декабре 1996 г, когда на фоне

выраженной общей реакции возник кашель, одышка, боли в грудной

клетке. Больной был пролечен в Бакчарской больнице по поводу

пневмонии слева, выписан с выздоровлением. После кратковременного

периода благополучия у пациента вновь появилась утомляемость,

выраженная потливость, снижение аппетита с потерей массы тела,

снижение работоспособности. Позже появился кашель с умеренным

отхождением мокроты, повышение температуры до $38,0^ circ C$, боли в

грудной клетке: сначала сначала справа, а затем слева по передней

поверхности. Через 3 месяца после появления вышеупомянутых симптомов

пациент обратился в поликлинику и отправлен в ЦРБ. При проведении

рентгенологического исследования грудной клетки получены данные,

предполагающие очаговый туберкулезный процесс. Пациент отправлен на

консультацию во фтизиатрическую больницу где диагноз очагового

туберкулеза был подтвержден и пациент был госпитализирован. До

поступления в туберкулезный стационар специфического лечения пациент

не получал. За время лечения в стационаре самочувствие больного

улучшилось, общие проявления болезни уменьшились, клинически,

лабораторно и рентгенологически отмечается положительная динамика.

Цель нахождения в клинике --- химиотерапия свежевыявленного процесса.

Объективное исследование

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Впечатление силы: тонус удовлетворительный

Поведение, характер: контактен, адекватен

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: осмысленное

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.

Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления

кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен

не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Параспецифических

проявлений туберкулеза в виде узловатой эритемы, фликтенулезного

кератоконъюнктивита, блефарита не обнаружено. На правом плече имеется

нежный рубец от прививки БЦЖ в родильном доме, диаметро

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать