Терапия (пневмония)

Введение

Пневмонию, которая возникает у больного в стаци­онаре как осложнение в процессе лечения от основ­ного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomiu m - больница).

Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в

отделениях реани мации и интенсив­ ной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,

частота этого осложнения в различных клиниках силь­но варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретенной

в больни це пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по данным

американской статистики, составляет 19—70% и за­ нимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [ 4.5].

Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений ин­тенсивной терапии 17 европейских стран

(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно

инфекцион­ное осложнение. Наиболее частым среди этих ослож­нений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится

46,9 % от всех инфекционных осложне­ний.

Хотя большинство случаев внутрибольничной ин­фекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем

не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от

20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно

возрастает, не меньше чем в три раза [9—12]. Steuens et at . [9] сообщают о 50 % летально­сти у больных, заболевших пневмонией

в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих боль­ных отделения составляет лишь 3,5%. При обследо вании 233

больных, находившихся на ИВЛ в Городс­кой больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,

а без пнев­монии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой

дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали

респираторную поддерж­ку, составляет 48 %, если у них развивается пневмо­ния, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию

удается предотвратить. При РДС леталь­ность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде

нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжи­тельность

искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих

больных тратится дополни­тельно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].

Этиопатогенез

Инфицирование легких гематогенным путем отме­чается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмо­нией.

Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катете­рах, различные

очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критичес­ких состояний возможна

транслокация кишечной фло­ры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще

развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в

других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы

риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия

[7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.

Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная

микроаспирация зараженного патогенной флорой со­держимого ротоглотки и желудка. В наибольшей сте­пени

такой аспирации подвержены больные в бессоз­нательном состоянии с нарушенным актом глотания и

подавленными глоточными рефлексами, с парезом

кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происхо­дит у

50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизитель­но половина случаев нозокомиальных пневмоний свя­зана

с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит

к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и

вирулентность попадающих в легкие микро­организмов, а также состояние барьерной функции легких.

Легочный барьер нарушается при шоке, аци­дозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной

терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфици­рование легких и

трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40%

пневмонических очагов возн