Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов

зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония в нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

КУРАТОР:

СРОК КУРАЦИИ:

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:

Барнаул 2008

Паспортная часть:

Ф. И.О.

Возраст:

Профессия:

Домашний адрес

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации:

Основные жалобы

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера периодическая при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5мин.

Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.

Anamnesismorbi

Считает себя больным в течении 2 недель, заболевание связывает с переохлаждением на работе, появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно принимал ацетилсалициловую кислоту улучшения состояния не почувствовал. Вечером вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. В данное время, в связи с ухудшением состояния, находится на лечении в городской больнице №3.

ANAMNESISVITAE

Общебиографические сведения:

Родился 23.06. 1973г. в селе … района. В данный момент живет ….

Социальный анамнез:

Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.

ДЕТСТВО:

Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно, от занятий не был освобожден занимался физкультурой.

Профессиональный анамнез:

После армии работал продавцом. Настоящее время работает строителем.

Бытовой анамнез:

Разведен имеет 2 дочерей. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет вместе с сестрой.

Питание регулярное, характер пищи смешанный.

Перенесенные заболевания:

Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез:

Переливание крови отрицает

Аллергологический анамнез:

В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает.

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах.

Наследственность

I

II

III

Легенда: I1 бабушка пробанда по отцовской линии умерла причина смерти неизвестна.

I2 дедушка пробанда по отцовской линии умер от гипертонической болезни.

I3 дедушка пробанда по материнской линии умер, причина смерти неизвестна.

I4 бабушка пробанда по материнской линии умерла, причина смерти неизвестна.

II5 отец пробанда страдает гипертонической болезнью.

II6 мать пробанда здорова.

Ш 7пробанд страдает внебольничной пневмонией нижнедолевая слевой стороны, средней степени тяжести, ДН-1

Заключение: на основании анализа генеалогического дерева наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.

STATUSPRAESENSCOMMUNIS

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка быстрая, осанка прямая, рост 173, вес 70кг. Температура тела на момент поступления 39,5°С, тип лихорадки постоянная. Кожные покровы телесного цвета, без пигментации, Эластичность кожи сохранена. Истончение или уплотнение кожи не наблюдается, отсутствие кератодермии. Влажность кожных покровов умеренная, сыпи не выявлено. Ногти овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается. Подкожная клетчатка умеренной толщины, наибольшее отложение жира на животе, отеки не наблюдаются. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5Ч0,5см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены малозаметные, тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова овальной формы, окружность головы 60см, гидроцефалии и микроцефалии не наблюдается положение головы прямое, дрожание и качание - симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, глазная щель симметричная веки обычного цвета, дрожание

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать