Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит

Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат

Сопутствующее заболевание: нет

Куратор: студентка 4 курса,

17 группы, лечебного факультета

Азарова Ксения Олеговна

Время курации:

Начало – 03.11.09.

Окончание – 06.11.09.

Ярославль 2009 г.

Паспортная часть

Номер истории болезни: 1098

ФИО: ___________

Возраст: 21 год.

Пол: мужской.

Время поступления: 16.10.09., 16.40.

Профессия и место работы: дорожный рабочий

Место постоянного жительства: ________________

Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

Диагноз, с которым больной поступил: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Основное заболевание, установленное куратором: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Осложнения основного заболевания: нет.

Название, день и час операции: Лапаротомия – 01.11.09.

Осложнения после операции: нет.

Группа крови и резус принадлежность: 0(1), Rh –положительный.

Время курации: 03.11.09. – 06.11.09.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 5 С, слабость.

Жалобы, на момент курации:

Боль в правой подвздошной области только при надавливании и при резкой смене положения тела.

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.

16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз – острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделениеМСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.

В течение трёх дней, до госпитализации, обезболивающие препараты не принимал, лечебных мероприятий не было.

По мнению больного, возникновение заболевания связано со злоупотреблением алкоголя за последний месяц и преобладанием в пище копчёностей, жирных и жареных продуктов.

У больного отмечаются, на момент поступления в стационар, положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют.

Anamnesis vitae:

Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Развитие в раннем детском возрасте и дошкольном периоде соответствовало норме. В школу начал ходить с семилетнего возраста. Учёба давалась хорошо.

Половое созревание началось с 13 лет, особенностей его протекания не отмечал.

Учился в техникуме, получил специальность строителя. Работал разнорабочим с 13 лет, в настоящий момент работал дорожным рабочим на ООО Аэродомдорстрой. Режим работы 12-ти часовой, на открытом воздухе, физически тяжёлый. Отпуска за последний год не имел.

В армии не служил.

Холост, детей нет.

Бытовые условия хорошие. Проживает с родителями в 2-х комнатной квартире. Конфликты бывают редко.

Питается не регулярно, 3-4 раза в день с перекусами. Употребляет в пищу копчёные, жареные, жирные продукты. Особых предпочтений в еде не наблюдает.

Курит ( 1 пачка в день ), употребляет алкоголь умеренно, но периодически злоупотребляет им,наркотики не использует.

В настоящий момент спортом не занимается.

Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРЗ в детском возрасте, переломы конечностей, остеохондроз, болезнь Озгут-Шляттера – в юношеском возрасте. В 17 лет перенёс операцию по восстановлению носовой перегородки, летом 2009 года, вследствие травмы рассёк верхнюю губу, после чего на область рассечения были наложены швы. Не имеет наследственных заболеваний; туберкулёзом, сифилисом, психическими расстройствами, заболеваниями сердечно - сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, гемофилией не страдает. Наличие данных заболеваний у ближайших родственников отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 65 кг, рост 171 см, температура тела в подмышечной впадине 36,6⁰ С.

Питание нормальное.

Осанка сутуловатая, походка медленная.

Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, шелушения, расчёсов нет.

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать