Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или Фонтейна (критическая ишемия соответствует 4,5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)).

Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков.

Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко - к самопроизвольной ампутации.

Инструментальное подтверждение наличия хронической критической ишемии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана артериальной недостаточностью и в течение 6-12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристику инструментальными данными:

1. измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 50ммрт. ст.;

2. определением пальцевого давления, оно, как правило, <= 30 - 50ммрт.ст.;

3. определением транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст.

У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечного давления могут быть выше критического уровня, данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериального давления на голени, - поражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскуганного напряжения кислорода.

Эпидемиология

Точной информации о частоте встречаемости критической ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400 больных на 1 млн. населения в год. Если учесть, что 3 % населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн. населения в год. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равна 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год.

У диабетиков критическая ишемия наблюдается примерно в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте.

Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Амбулаторное обследование

При расспросе пациента с критической ишемией нижних конечностей следует выяснить длительность существования предшествующей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе; длительность болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности, распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, которые Купируют боль. Внимание следует уделять не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнезу других заболеваний, как то: ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными факторами риска.

Физикальное обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей должно включать в себя определение пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечностях) и аускультацию брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов, сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.

Чаще всего у пациентов отсутствует или резко ослаблена по сравнению с противоположной стороной пульсация на бедренной или подколенной