Схема истории болезни 3

Министерство здравоохранения РФ

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии № 1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для

студентов лечебного факультета

Уфа - 2005

УДК 616 (084.2): 378.661

Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2005

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, обра­зование, профессия, место работы, занимаемая должность, до­машний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего уч­реждения.

2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

3. История заболевания ( anamnesis morbi)

4. История жизни (anamnesis vitae)

5. Объективное исследование больного ( status praesens ).

6. Предварительный диагноз : (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты .

8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов .

9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.

10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).

12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).

13. Лечение и его обоснование ( назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).

14. Дневник.

15. Эпикриз.

16. Прогноз.

17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.

18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).

ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

19. Фамилия, имя, отчество.

20. Возраст.

21. Национальность.

22. Обра­зование.

23. Профессия.

24. Место работы.

25. Занимаемая должность.

26. До­машний адреси № телефона.

27. Дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях

указать часы и минуты).

10. Диагноз направившего уч­реждения.

ДАННЫЕ РАССПРОСА

Жалобы

Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречаю­щихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.

Каждая жалоба должна быть детализирована (уточняется локализация, интенсивность, распространение, когда возникает, чем вызывается и чем купируется). В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указание на отсутствие субъективных ощущений не записываются. Не следует указывать, что болей в области сердца нет и тд. При отсутствии жалоб у больного на момент опроса излагаются жалобы, с которыми он поступил в клинику.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. К а ш е л ь:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный или периодами;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;

д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением те­ла (каким именно), после еды и т.п.

2. М о к р о т а:

а) количество в различное время суток,

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,

в) характер и цвет мокроты,

г) запах мокроты,

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.

е) количество слоев, их характеристика.

3. К р о в о х а р к а н ь е:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),

б) цвет крови (алая или темная),

в) частота (в течение суток, месяца, года).

4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),

б) локализация,

в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,

г) иррадиация боли,

д) что облегчает боль,

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при накло­нах туловища в разные стороны.

5. О д ы ш к а :

а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зави­симости от положения тела в постели, при разговоре,

б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,

в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характе

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать