Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы - это синдромы, вызываемые новообразованиями, вдали от первичной опухоли и её метастазов.

Паранеопластические синдромы могут быть вследствие:
1). Продукции опухолью различных веществ.
2). Поглощения опухолью необходимых организму веществ.
3). Развития противоопухолевого иммунного ответа, который становится чрезмерным и переходит в синдром.
Опухоли могут выделять некоторые гормоны, некоторые факторы роста и цитокины (например, ИЛ-1 и ФНО), антитела (например при синдроме Ламбера-Итона).
Много паранеопластических синдромов, особенно иммунной природы, не проходят после лечения опухоли.
Паранеопластический синдром может быть первым проявлением опухоли и их знание лежит в основе ранней диагностики новообразований.
При опухолях, которые секретируют белковые вещества, можно проводить контроль за лечением опухолью по их уровню.
В некоторых случаях, когда опухоль некурабельна, можно снять паранеопластический синдром и его осложнения.

Виды паранеопластических синдромов:
- эндокринопатии
- гематологические
- желудочно-кишечные
- почечные
- кожные
- неврологические
- прочие.

Эндокринопатии

Синдром эктопической продукции АКТГ

В 1928 году Браун впервые описал синдром эктопической продукции АКТГ у больного с мелко-клеточным раком лёгкого, у которого наблюдались гирсутизм, сахарный диабет, гипертензия и гиперплазия коры надпочечников. В 1965 году было описано 88 больных с синдромом Кушинга при раке.
Недавно было установлено, что АКТГ выделяется не в чистом виде, а в виде предшественника - проопиомеланокортина , который кроме АКТГ содержит ещё и бета-эндорфин и альфа-меланоцитстимулирующий гормон.
В отличие от болезни Кушинга (гиперкортицизм при аденоме гипофиза) при синдроме эктопической продукции АКТГ повышено отношение предшественников гормонов к уровню АКТГ.
Этот синдром чаще развивается при мелкоклеточном раке лёгкого. Синдром Кушинга развивается у 3-7% больных с мелкоклеточным раком лёгкого. У многих больных, не смотря на то, что у них и выделяется повышенное количество предшественника АКТГ, синдром не развивается.

Клиника. Характерно ожирение, гирсутизм (у женщин оволосение по мужскому типу, из-за дегидроэпиандростерона), лунообразное лицо, пурпурные стрии, депрессия, аменорея, гипертензия, слабость, отёки (из-за альдостерона), сахарный диабет (ГКС повышают глюкозы в крови главным образов за счёт глюконеогенеза в печени).
При определении у больного повышенной продукции кортизола необходимо проводить дифференциальную диагностику между болезнью Кушинга (встречается наиболее часто, в 55-82%), дисфункцией коры надпочечников (5-32%), синдромом эктопической продукции АКТГ (11-25%) и повышенной продукцией кортикотропин-рилизинг гормона (КТРГ) (1-2%).
Для синдрома эктопической продукции АКТГ характерна миопатия со слабостью, гиперпигментация и гипокалиемия, которая может представлять опасность для больного.
Болезнь Кушинга встречается чаще у женщин (3:1), в то время как синдром эктопической продукции АКТГ чаще у пожилых мужчин.

Диагностика. Первый шаг диагностической программы, это выяснение уровня патологии - разграничение первичных нарушений в коре надпочечников, аденомы гипофиза и синдрома эктопической продукции АКТГ.
Используют различные диагностические тесты - наиболее распространённые из них, это определение уровня кортизола в суточной моче, низко- и высоко-дозный дексаметазоновый тест.
У здоровых людей низкие дозы дексаметазона (2 мг) подавляют продукцию кортизола, при болезни Кушинга и синдроме эктопической продукции АКТГ - не изменяют. Результаты оценивают по уровню 17-кортикостероидов в моче.
Кроме того, с помощью метода радиоанализа можно непосредственно измерить уровень АКТГ в крови. При первичных нарушениях в коре надпочечников уровень АКТГ низкий, в то время как при болезни Кушинга и АКТГ-зависимом синдроме Кушинга - повышен. Обычно при синдроме эктопической продукции АКТГ уровень его в плазме выше, чем при болезни Кушинга, но это не всегда так, особенно при медленно растущих опухолях (например, при бронхиальном карциноиде). По уровню АКТГ можно исключить первичные нарушения в коре надпочечников и дальше показан высокодозный (большой) дексаметазоновый тест.
Высокие дозы (8 мг) дексаметазона подавляют продукцию кортизола при болезни Кушинга и не подавляют при синдроме эктопической продукции АКТГ и первичных нарушениях в коре надпочечников. Ложно-положительные результаты большого дексаметазонового теста могут быть получены при повышенном метаболизме дексаметазона (приём дифенилгидантоина, фенобарбитала, примидона, при тиреотоксикозе). Кроме того, при бронхиальном карциноиде продукция кортизола снижается в 40-50% случаев.
Хотя дексаметазоновые тесты надёжны, они затруднительны в выполнении и их чувствительность и специфичность не совершенны. Есть ещё два тесте - тест с метирапоном и КТРГ-стимулирующий тест.
Метирапон блокирует синтез кортизола из 11-дезоксикортизола в коре надпочечников, что у здоровых людей приводит к повышению уровня АКТГ. При болезни Кушинга уровень АКТГ повышается, тогда как при синдроме эктопической продукции АКТГ - нет.
Идентично при втором тесте, введение КТРГ при болезни Кушинга повышает уровень АКТГ, при синдроме эктопической продукции - нет.
Комбинация дексаметазоновых тестов и КТРГ-стимулиру