Диагностика внутричерепных гематом

Актуальность проблемы.

Внутричерепные гематомы потенциально могут обра­зоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной насторожен­ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых

кровоизлияний.

При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анам­нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволя­ет состояние его сознания.

Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения вну­тричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк­тах, медицинских вытрезвителях и•других учреждени­ях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло­щадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти по­вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви­тии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализа­ции предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщатель­но учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав­мой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник­новение рвоты или какой-либо другой симптоматики по­сле травмы.

Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги­пертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,нар­комания, краниостеноз и т. д.).

Казалось, при травме черепа и головного мозга удель­ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический меха­низм заболевания—травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.

Ясность этиологии страдания не только .не преумень­шает, а скорее усиливает значение развернутых анамне­стических сведений при черепно-мозговой травме.

Различные заболевания и аномалии организма, накла­дывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классиче­ского синдрома сдавления мозга.

Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериаль­ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го­рячка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас­кирования истинного — травматического —генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.

В клинической картине черепно-мозговой травмы мо­гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной пси­хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло­кальное значение. Только скрупулезное изучение анам­неза поможет дать им правильную оценку.

Необходимо учитывать, что форма и характер клини­ческой реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В част­ности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страда­ющих общим атеросклерозом, под влиянием травмы не­редко развертывается психопатологическая симптомати­ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.

В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла­бо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожило­го и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез­ориентацией, снижением памяти, критики, двигательны­ми расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имею­щие обычно окраску амситпвпого синдрома.

В развертывании клинической картины внутричереп­ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов­ливает характерную ундуляцию общемозговой и оча­говой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна б