Ускладнення ран та процесу їх загоєння

Ускладнення ран численні і зуст­річаються на різних етапах перебігу їх. Вони бувають місцевими та загальни­

ми. Найчастіше спостерігаються ускладнення інфекційного характеру. Нерідко також бувають ускладнення рубцево-дистрофічного походження в зоні розташування рани — гіпер­трофічні та келоїдні рубці, рубцеві об­меження (контрактури) рухів, рубцеві грижі та діастази на грунті атрофії м'язів, трофічні виразки та рідко — пухлини. Інфекція переважно має характер місцевої гнійної, рідше — гнильної (гнійне та гнильне запален­ня) і набагато рідше — анаеробної, спо-ротворчої (газова гангрена та флегмо­на) та специфічної (правець, дифте­рія). Збудниками перших двох форм — гнійної та гнильної — є стафілококи та стрептококи, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ана­еробні неспоротворчі клостридії — бактероїди тощо.

Загальна ранова інфекція має пе­ребіг головним чином гострої специ­фічної токсикоінфекції (правець, сказ) та неспецифічної гнійної — сеп­сис (гострий та хронічний з рановим виснаженням).

Як місцеві, так і загальні інфек­ційні ускладнення ран (сепсис) мо­жуть призводити як до зовнішньої кро­вотечі з них унаслідок арозії судин, так і до внутрішньої (у порожнину травного каналу та внутрішньотка-нинні крововиливи), а також тром-боемболічних захворювань. Гемо­рагічні та тромбоемболічні синдроми виникають головним чином унаслідок порушення коагуляції крові під впли­вом інфекції. Інфекційні ускладнен­ня звичайно виникають у ранах випад­кових. Але вони часто (у 10 %) спо­стерігаються і в операційних ранах — як чистих (рідко), так і забруднених.

Для розвитку в тканинах здорової людини місцевої гнійної інфекції мікробна маса повинна складати не менше ніж Ю'на 1 г тканини. Але в більшості випадків інфекції рани мікробна контамінація менша, а роз­витку інфекції сприяли якісь до­поміжні чинники або умови. Такими місцевими умовами є насамперед по­рушення кровообігу тканин у зонірани, яке спостерігається при багатьох ранах і особливо при ранах з великою зоною пошкодження (нанесені тупими предметами тощо). Кровообіг у рані порушується внаслідок як пошкоджен­ня судин, так і їх тромбозу та стискан­ня при запальному набряці. Порушен­ня кровообігу буває й при чистих опе­раційних ранах і може бути наслідком або травматичного доступу (недостатній розріз і надмірне розтягування рани металевими гачками, що зумовлює пошкодження тканин і тромбоз судин), або розчавлювання тканин затискача­ми, які грубо накладаються із захоплен­ням великої маси тканин, або дуже щільного зашивання рани і накладання густо швів дуже близько від краю рани. В експериментах на тваринах доведено, що у разі щільного ушивання рани для розвитку інфекції в ній замість 10'⁶ мікробних тіл за нормального крово­обігу в тканинах достатньо 10² на 1 г тканини. Сильне порушення кровообі­гу спричинює також зашивання рани з великим натягом та зловживання електрокоагуляцією з метою гемостазу. Розвитку інфекції сприяють також за­гальна анемія, гіпопротеїнемія (зни­ження імунологічного захисту тканин і організму в цілому, який пов'яза­ний з білковими сполуками), гіпові­таміноз, особливо дефіцит вітаміну С, хвороби обміну речовин (цукровий діа­бет), імунодефіцитні стани, деякі ен­докринні хвороби (синдром та хворо­ба Іценка—Кушінга), штучний гіпер-кортицизм (при лікуванні брон­хіальної астми та колагенозів). Дуже велику роль у розвитку місцевої (як гнійної, так і анаеробної) інфекції відіграє, крім порушення крово­обігу в рані, також наявність у ній великої кількості мертвих тканин та закритих, погано вентильованих ки­шень і каналів, що перешкоджає досту­пу туди кисню. Мікробні асоціації аеробів з анаеробами в таких умовах взає­мно підсилюють один одного, зокрема аероби, поглинаючи кисень, роблять середовище ще більш анаеробним, спри­яючи таким чином розвитку анаеробної інфекції.

Велика схильність до розвитку інфекції в рані спостерігається у лю­дей старечого віку внаслідок атеро­склерозу та втрати рухливості (і зреш­тою зниження кровопостачання тка­нин), а також дистрофічних змін у тка­нинах, зниження опірності організму.

Інфекційні ускладнення ран, за інших однакових умов, розвивають­ся частіше в тих анатомічних ділян­ках, у яких бідніша васкуляризація тканин та більша мікробна забруд­неність шкіри і, навпаки, рідше — в місцях з кращою васкуляризацією та меншою забрудненістю. Так, рани на ногах набагато частіше нагноюються, ніж рани на обличчі, шиї, голові та руках. Рани, які проникають глибо­ко в підшкірну основу, котра відзна­чається малою опірністю щодо інфек­ції, ускладнюються частіше, ніж по­верхневі, шкірні рани. Вузький ра­новий канал, що утруднює виділен­ня з рани крові та ексудату, також сприяє розвитку інфекції в рані. Цим пояснюється більша частота нагноєн­ня та виникнення інших видів інфекції при невеликих колотих ранах (порівня­но з різаними).

Особливо негативну роль відіграють нестерильний шовний матеріал, який є причиною виникнення імпланта-ційної інфекції, та низка інших при­чин. Поряд із порушенням асептики та ятрогенними причинами розвитку ранової інфекції сприяє також не­обережне поводження з тканинами під час операції.

З розвитком місцевої інфекції в рані тісно пов'язані й інші місцеві усклад­нення рани та рубця. Надзвичайно вірулентна інфекція може зумовити розплавлення тромбів у судинах або (рідше) неураженої стінки судини на дні рани і призвести до вторинної аро-зивної кровотечі.

Деформовані та гіпертрофічні рубці також часто є на